临床营养，与大众营养大有不同！

大众营养指的是正常人共性的营养要求；临床营养是衡量一个人具体的营养需求，根据平衡原则提供符合个体需求的营养。

人是世界上最复杂的生物，又是在生病的时候，要想通过营养纠正疾病，除了要知道这个人的身高、体重、疾病诊断、体力劳动以外，还要知道患者目前的症状、用脑程度、吸烟、饮酒、睡眠、情绪、进食情况等等。另外，同一种疾病的不同时段所需要的营养有很大区别的。

举个例子。如果一个人问医生：“医生，我家孩子发热了，能吃头孢类抗生素吗？”医生肯定会说：“我要看看孩子，没看孩子我怎么判断呢？”你可能会说：“我就问问能不能用抗生素。”医生仍然会坚决地要求你把孩子带来，因为医生的这一眼“看”非常重要。医生要看孩子的精神头儿，要用听诊器听听肺，还要问很多问题，比如，“发热几天了？多少度？咳嗽吗？有没有腹泻？”等，之后医生还会开一张化验单，让家长带着孩子去验一下血常规，看看白细胞是否升高，必要的话，还要做其他检查。等这些问诊、检查都结束了，医生才会有思路，才能告诉你应该怎么办，是否需要吃头孢类抗生素。这就是看病的基本流程，不管哪个科室（外科、内科、儿科、妇产科等），遵守的诊疗流程都一样，通过西医的望触叩听、中医的望闻问切过程得出诊断思路，诊断对了，治疗方案自然就出来了。

临床营养指导方案也是一样的，因为你是围绕疾病来问吃什么，而不是普通的一日三餐，不望闻问切，如何科学诊断给方案呢？

                临床营养诊疗流程

临床营养的诊疗过程很麻烦，要综合考虑各种疾病、各种复杂情况，不可能有统一的营养指导，很像看病，但是比看病要复杂。要说有什么规律的话，就是不管什么情况，诊疗流程都是一样的，这个流程叫作营养诊疗流程（NCPM)。

营养诊疗流程是2002年美国营养与饮食学会开发的一套流程，适合营养专业人员使用，主要目的是有针对性地管理客户和患者，并且能够快速、顺利地完成营养目标。

这个流程一共包括四个步骤：营养评定、营养诊断、营养干预、营养监测与效果评价。

                        营养评定

第一步：营养评定也叫营养评价，是营养诊疗流程的第一步，是获得健康信息、核实和解释所需资料的方法，也是营养治疗的基础。要想有针对性地给予营养方案，最起码要了解对方。目的是确定营养问题及其原因与意义，是一个持续地、非线性地、动态地收集原始数据的过程，也是一个持续地重新评定，采用特定标准比较分析患者状态的过程。

营养评定的三个步骤: ①回顾已收集的影响营养和健康状况的因素; ②集中每个单独的数据元素，确定营养诊断; ③确定数据的比较标准。

营养评定内容包括：基本信息、工作性质（体力活动）、现病史、既往史、生长发育史（尤其小孩）、家族史、症状调查、疾病体征（包含营养体征）、饮食习惯、运动量、睡眠情况、心理状态、具体不良嗜好、营养补充情况、药物服用、化验指标（血常规）、辅助检查结果、体检报告结果、营养方面的检查（体成分，肠道功能，营养素检测，代谢检测等）

                         营养诊断

营养诊断是营养评定与营养干预之间的关键步骤，是确定与标记特定营养问题的过程，这些特定营养问题由营养专业人员独立负责治疗。

营养诊断通过前面的详细调查，可以得出属于这个患者的营养诊断。特别要注意的是，疾病诊断不能代替营养诊断，比如，糖尿病是疾病诊断，不是营养诊断，有的糖尿病患者很胖，有的糖尿病患者很瘦，营养状态不一样。同样身高、体重的高血压患者的营养状态可能也不一样。一个疾病诊断可以有N种营养诊断。营养诊断是根据营养调查的结果、疾病的状态、想要达到的营养目标来综合判断的。

营养诊断内容主要包括1、能量：总能量是多还是少？三大能量营养素的比例如何？2、营养素：蛋白质多还是少？脂肪多还是少？哪种脂肪酸缺乏？磷脂是否缺乏？摄入的胆固醇多还是少？维生素多还是少？是脂溶性的还是水溶性的？矿物质多还是少？可能是哪一种矿物质多了或少了？膳食纤维多还是少？喝水的量是否合适？3、胃肠功能：是否有胃肠功能改变？能不能经口进食？有没有吞咽能力问题？咀嚼有没有问题？有没有腹泻的问题？4、食物与药物相互作用：某些药物会影响营养素的吸收利用。是否营养不良？5、有没有与营养相关的实验室值改变：例如，贫血、白蛋白减少？6、外界条件限制：比如，这个人行动不便，购物不方便，又没有人能够按时给他送食物；或者由于经济条件限制，很多应该摄入的食物无法购买。

                        营养干预

经过调查评估和营养诊断阶段，基本上有了属于这个患者的营养治疗大致方案。营养干预的目的是根据患者的需求制定干预计划并实施适当的干预行动，解决或改善已确定的营养问题。营养干预方式的选择由营养诊断及其病因决定。营养干预为监测进展与衡量结果提供基础。

营养干预内容包括两个步骤：计划和实施。

营养计划包括: ①营养诊断排序 (按照问题的严重程度)，即确定此次要重点解决的问题。一个人身上可能有很多问题，比如，血压高、哮喘、尿蛋白阳性等等，作为营养指导者要给所有的问题排序，把最重要的问题放在第一位; ②回顾循证指南：针对这个病有没有营养治疗指南，有没有专家共识，有没有文献，如果这些都没有，看看有没有专门的著作;③为每一个诊断制定以患者为中心的预期结果：对要解决的问题有一个预估：有些问题可以几天见效，例如，腹泻、便秘、发热这类问题；有些要几个月见效，例如，糖化血红蛋白、尿酸、血脂的变化；有的要长期观察，例如，脑卒中、冠心病、肿瘤是否复发问题; ④和患者/陪护者协商：要事先与患者和家属沟通，让他们知道可能在什么方面、什么时候有变化; ⑤确定治疗计划和策略; ⑥确定治疗的时间和频率; ⑦确定需要的资源。

营养实施包括: ①沟通治疗计划;②实施计划。

期间注意：饮食计划要尽量接近患者平时的饮食习惯，如果一定不可以吃某种他平时习惯吃的食物，一定要和他讲清楚，说明原因。还要看患者的咀嚼能力、吞咽能力、作息时间、经济能力等方面，综合考虑，才能确定一个对患者来说可以实施的方案。

              营养监测与效果评价

营养监测与效果评价确定患者是否达到营养干预目标或理想结局。它判断营养干预策略是否在解决营养诊断、病因及症状体征上起作用。这一步清晰地定义营养诊疗的结局。营养监测与效果评价的目的是确定治疗目标或预期结局是否达到。为了达到这个目的，需要进行再评定以确定营养相关问题是否仍然存在，以及在解决问题上取得的进展。

给了营养方案，后面要随访，以确定治疗目标或预期结果是否达到。评价的指标很多，其中核心指标包括体重、血压、血糖、肌酐、尿酸、白蛋白。有些指标要根据具体疾病来确定，如肿瘤指标。对于亚健康的人，评价的指标是症状，比如，睡眠是否好转，头痛频率是否减少。高血压、糖尿病患者一般1～3个月复查一次。重病患者基本上一天看一次。 

总的来说：营养评估、营养诊断、营养干预和营养检测评价是一个闭环，不断循环往复。随访后发现患者哪些问题解决了，还有哪些问题，根据新的状态再重新评估一下患者的营养需求，再进行营养诊断，随着营养治疗的进行，许多营养问题在改变，下一步的营养治疗方案要根据新的营养诊断来设计，然后再随访。这样周而复始，不断循环。随着这个流程循环往复地进行，患者养成了良好的饮食习惯，症状会越来越少，病情保持稳定，乃至痊愈。

参考文献

[1].临床营养科建设与管理指南(试行)[J].中国实用乡村医生杂志,2022,29(10):3-4.[2]赵卫伟,黄献军,郑基强等.临床营养诊疗流程(NCPM)的理论与实践[J].广州医药,2014,45(05):66-69.[3]夏萌.《你是你吃出来的》[J].家庭百事通,2021(14):61.

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