营养治疗：FSMP临床应用要点解析

营养不良是一种能量或营养素缺乏的状态，这种状态会引起生理功能和精神状态等下降，从而可能给患者带来较差的临床结局，营养风险则是指因营养的相关因素对患者临床结局产生不利影响的风险。据统计，高达1/3的住院患者在入院时存在营养不良或有营养不良的风险；此外，一项对60岁以上社区老年人进行的营养状况调查显示，营养不良患病率高达17.9%，而我国已进入老龄化社会，老年人口规模庞大、老龄化进程明显加快，营养不良的患病率将逐年攀升，从而给我国带来较大的医疗负担。

营养治疗对于存在营养不良及营养风险患者而言具有重要意义，一项前瞻性队列研究提示，营养治疗可降低营养不良患者的并发症发生率，从而改善临床结局。其中，特殊医学用途配方食品（FSMP）对于改善患者营养不良状态具有重要意义。

那么，在临床上，我们应该如何为患者制定营养治疗方案，尽可能改善营养不良患者的预后呢？FSMP在临床上的应用有哪些重要意义？

特殊医学用途配方食品（FSMP）与药物的主要区别是什么？FSMP有哪些临床价值？

FSMP是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群需要的一种配方食品，并不具备针对某种疾病的治疗效果。临床上给患者使用FSMP是为了改善病人的营养状况，提高其整体健康水平，为疾病的治疗恢复提供良好的基础条件，医生或临床营养师会根据不同的疾病状态和患者的营养状况，选择相应的FSMP进行营养支持治疗，因此FSMP属于食品的范畴。总之，药物是为了治疗疾病，FSMP则是为了提高患者的自身营养条件来对抗疾病。

临床上，FSMP的使用可为患者减少感染性并发症发生风险、增强治疗的效果、促进康复、缩短住院时间、改善生活质量等效果。同时，FSMP通过改善患者的临床结局还可进一步降低医疗支出，具有较高的成本效益 。

医学营养治疗包括口服营养补充（ONS）、管饲肠内营养（EN）和通过静脉使用的肠外营养（PN）三个部分，请问这三种营养治疗方式分别适用于哪些患者？

ONS适用人群较为广泛，有营养补充需求并保留基本吞咽及胃肠功能的人群均可应用ONS，如大手术前后、抗肿瘤治疗中、虚弱或肌少症的老年人等。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》推荐，能经口进食的患者，应该首选ONS。

对于无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标的患者，应给予管饲EN。管饲EN主要适用于因各种原因造成的不能经口进食、摄食不足或吞咽困难者；或存在胃肠道疾病的患者，如胃肠道手术、短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、吸收不良综合征、胰腺疾病、结肠手术与诊断准备、神经性厌食或胃瘫等患者；或存在胃肠外疾病的患者，包括手术前后、肿瘤放、化疗中及肝、肾功能衰竭等患者。

当患者无法通过口服和（或）管饲EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，应通过补充性PN增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局，如肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用PN。

在给患者启动ONS前，临床医生应该如何为患者选择合适的营养制剂？不同的营养制剂有何特点和优势？

营养制剂可分为整蛋白型和短肽型；其中整蛋白型又分为标准型和疾病适用型。标准型整蛋白配方成本低、等渗且耐受性好，更加符合饮食标准，适用于需营养支持的大部分患者，大部分重症患者在启动营养治疗时建议使用整蛋白配方。疾病适用型整蛋白配方，如富含支链氨基酸（BCAAs）的配方，适用于肝硬化患者，糖尿病型配方（DSF）有益于血糖控制，适用于糖尿病患者，肿瘤型配方富含ω‑3多不饱和脂肪酸，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，则适用于肿瘤患者。短肽型配方预消化、易吸收，适用于消化和（或）吸收功能障碍的患者，包括急慢性胰腺炎、短肠综合征、炎症性肠病、ICU患者、化疗/放疗导致的肠炎等患者。

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