营养不良患者营养制剂选择方法

营养不良是一种能量或营养素缺乏的状态，多是由于患者摄入不足或利用障碍引起，营养不良会引起生理功能和精神状态下降，可能会给患者带来较差的临床结局。为了治疗或缓解疾病，增强治疗的临床疗效，采取科学的膳食营养措施给患者提供较全面的营养素非常重要，为此，营养支持治疗应运而生。

一、疾病相关营养不良对预后的影响

据统计，多达1/3的住院患者在入院时存在营养不良或有营养不良的风险。尤其是存在胃肠功能障碍的患者，如急性胰腺炎、胃肠外科术后、炎症性疾病（IBD）、短肠综合征（SBS）患者和重症监护室（ICU）中的危重症患者等群体，其疾病相关营养不良及营养风险更高。急性胰腺炎，特别是重症急性胰腺炎（SAP）时患者机体会发生以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应，使患者的营养储备迅速耗竭，从而出现严重营养不良，导致机体防御免疫能力降低、并发感染机率升高等。胃肠外科手术患者术后也存在较高的营养不良发生率或营养不良风险。营养不良是这类患者总生存率和无病生存率的独立危险因素。另外，临床研究发现，70%以上的炎症性肠病（IBD）患者、80% 以上的克罗恩病（CD）患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手术治疗的CD患者，均存在营养不良或者营养风险。短肠综合征（SBS）患者由于肠道有效吸收面积显著减少，也可出现不同程度的营养不良表现，均需要给予不同形式的营养支持治疗。ICU中的危重症患者的胃肠运动功能障碍与不良预后息息相关，因为这不仅会导致患者的营养吸收功能下降，还会显著提高病死率。对存在营养不良或营养风险的患者进行营养支持治疗，不仅可以改善患者预后，也能缩短住院时间、减少医疗费用和提高患者的生活质量。

二、疾病相关营养不良患者启动营养支持的临床意义

由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）发布的《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》指南已将短肽型EN配方推荐用于消化吸收功能不全的IBD患者、合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者、重症胰腺炎、SBS及放射性肠炎等患者等。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和美国重症学会（SCCM）发布的《重症营养指南》也提到，在持续性腹泻、怀疑吸收不良，对纤维无反应的持续性腹泻患者推荐使用短肽配方制剂；提高中度至重度急性胰腺炎患者对肠内营养的耐受性的措施，包括从标准整蛋白制剂转化为含有短肽和中链甘油三酯的制剂等。欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布的《IBD的临床营养指南》则提到，对牛奶蛋白过敏的IBD患者建议使用短肽型EN配方。对于轻度急性胰腺炎患者来说，如果禁食超过5-7天，则需营养支持治疗，而中-重度急性胰腺炎患者，只要胃肠动力能够耐受，应该及早（发病48小时内）实施肠内营养（EN），与肠外营养（PN）相比，早期EN能够降低患者多脏器功能衰竭、胰腺感染并发症及病死率等。这类患者初始推荐短肽类制剂，再逐渐过度到整蛋白类制剂，其中，短肽配方基础上增加中链脂肪酸摄入，可提高肠道耐受性。对于并发SBS的CD患者，《中国炎症性肠病营养诊疗共识》提到，应在系统性治疗的基础上高度重视营养治疗，包括选择氨基酸型或短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗，维持酸碱水电解质平衡、监测和维持主要脏器功能以及必要时的部分肠外营养治疗。《重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识(2021版)》则指出，重症患者应早期启动营养治疗，但存在颅脑损伤及机械通气的患者术后可能存在胃排空延迟及不同程度的胃肠功能损伤。因此，采用改善病人耐受的肠内营养配方才是合理的喂养方案。

三、更易吸收，更快获益，短肽型FSMP可带来更高获益

在我国，特殊医学用途配方食品（FSMP）是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群需要的一种配方食品，对于存在胃肠功能障碍的患者可起到营养治疗的作用。有研究发现，人体胃肠道的摄取系统具有特异性，更适合吸收4~12个氨基酸的短肽。由于短肽型FSMP的蛋白质来源主要为水解乳清蛋白，不仅易被肠道吸收，其过敏原含量也比整蛋白低，因此短肽型FSMP是消化吸收不良患者营养支持的有利工具，可以显著改善存在喂养不耐受的患者群体。此外，中链甘油三酯（MCT）可不经过肠道就快速供能，因此添加了MCT的短肽型配方还能促进消化吸收和快速改善胃肠功能。一项前瞻性研究显示，活动性CD患者经短肽型配方治疗12周后，营养状态显著改善，有76.1%的患者为营养不良低风险，20.4%为中度营养不良，仅3.5%为重度营养不良。

一篇回顾了急性胰腺炎患者营养治疗获益情况的综述发现，与整蛋白配方相比，短肽型配方不仅可以降低败血症等并发症发生率和死亡率，还可缩短患者的住院时长、降低医疗费用等。该综述还发现，与使用氨基酸配方的SBS患者相比，使用短肽型配方患者能更快地达到完全进食，这可能与短肽型配方的口服耐受性更好有关，此外，短肽型配方在微营养素吸收方面也有好处，能为患者提供更多的营养益处。对存在营养风险的肿瘤患者进行的一项多中心、前瞻性研究结果表明，给予短肽型EN配方治疗8周后，患者的生活质量（包括精力、疼痛、情绪反应、睡眠、社交、运动等方面，P均＜0.05）均得到了显著改善。

除此之外，产品的口感对于依从性很重要，游离氨基酸口感不佳，使得一般短肽配方产品的适口性较差，因此改善短肽型配方的口感和味道尤为重要，口味佳的短肽配方可以提升患者的依从性，更有利于患者完成营养治疗和改善预后。这些研究表明，短肽型全营养配方不仅能改善营养不良或营养风险患者的预后，还能提高患者的生活质量，为各类因不同临床状况导致的消化吸收功能障碍的人群提供更易吸收且更快获益的营养支持治疗。

结语

在临床实践中，患者可能会存在不同程度的胃肠功能障碍，从而导致营养不良发生率和营养风险较高，这通常是患者预后不佳的原因之一，因此及时启动营养支持治疗具有重要意义。与整蛋白配方相比，短肽型全营养配方更容易吸收，且不易引起过敏，多项临床研究证实了短肽型全营养配方不仅能更快改善患者的营养状况，还给患者带来了更好的生活质量，是临床上胃肠功能障碍患者的重要营养制剂。

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