不同癌症患者的营养治疗|中国肿瘤营养治疗指南2020（三）

患者所患癌种的不同，其所需营养治疗的策略也应有所区别。

本期整理了不同癌症的营养治疗方式包括肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、血液系统肿瘤、脑胶质瘤、鼻咽癌、前列腺癌、胆道肿瘤、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌共14个癌种对应的营养治疗建议，并标注了建议级别，速收藏以备不时之需。

01/肺癌/

1. 肺癌患者营养不良发生率高，应该常规进行营养风险筛查和营养评估。（A）

2. 肺癌患者营养风险筛查推荐采用NRS 2002量表，营养评估推荐采用PG-SGA量表。（A）

3. 肺癌化疗患者不推荐常规给予营养治疗；但对于存在营养风险和营养不良的患者可进行营养治疗。（B）

4. ONS是肺癌患者首选的营养治疗方式，适用于能够吞咽、胃肠道功能正常的患者。（B）

5. 对于肠内营养可达到正常营养需要量的肺癌患者，不推荐常规进行肠外营养治疗。当患者无法通过肠内营养（如严重放射性食管炎、严重恶心呕吐）获得足够的营养需要时，则应选择补充性肠外营养或全肠外营养。（A）

6. 肺癌患者能量摄入目标量推荐为25～30kcal/（kg•d）。蛋白质摄入量推荐1.2～2.0g/（kg•d）。（A）

7. 含有ω-3 PUFA的ONS剂可有效改善肺癌患者症状并改善患者生活质量。（C）

8. 口服谷氨酰胺可降低肺癌患者放射性食管黏膜炎的发生率和严重程度。（C）

9. 选用低糖高脂配方可改善COPD患者血气分析和呼吸功能指标。（C）

02/食管癌/

1. 食管癌是营养不良发生风险最高的恶性肿瘤之一，推荐对所有患者进行营养风险筛查（推荐NRS 2002量表）。对于筛查有风险的患者，推荐进一步行营养状况评估（推荐PGSGA量表）和营养综合评价。（A）

2. 所有接受手术、放化疗或其他抗肿瘤治疗的食管癌患者，在治疗前、治疗中和治疗后均应该进行全程营养管理。（B）

3. 对于有严重营养风险的食管癌患者，推荐在接受手术前进行7～14天的营养治疗。

4. 食管癌手术后鼓励早期经口饮食或经管饲进食，并根据患者耐受程度逐渐加量。（A）

5. 食管癌放化疗前应该评估患者的营养状况（PG-SGA评分），放化疗中应该联合评估PG-SGA评分和急性放化疗不良反应，放化疗后应该联合评估PG-SGA评分和晚期放化疗不良反应，规范化和个体化选择营养治疗路径，及时给予营养治疗。（B）

6. 不论是手术患者还是放化疗患者，肠内营养相对于肠外营养更具有优势，因此只要患者存在或部分存在胃肠道消化吸收功能，就应尽可能考虑使用肠内营养治疗。（A）

7. ONS是食管癌患者肠内营养首选方式。如果患者管饲营养时间短（≤30天），通常首先选择经鼻管饲（NGT），而当NGT无法满足营养需求或患者需要长期管饲喂养（>30天）时，推荐选择PEG/PEJ。（B）

8. 食管癌患者给予肠内免疫营养，可保留瘦体组织并减轻食管切除术后的应激反应，获得更好的营养状况或免疫功能（B）。谷氨酰胺可能会降低放化疗所致食管黏膜炎的严重程度，但是是否能够改善临床结局、住院时间或术后死亡率还不明确（B）。

9. 在食管癌治疗过程中和治疗后，医师/营养师应该定期对营养治疗的疗效进行评价，以判断患者营养治疗的效果，为营养治疗方案的调整提供依据。（B）

03/胃癌/

（一）手术患者

1. 围手术期TDEE 卧床患者30kcal/（kg•d），非卧床患者为35kcal/（kg•d）。（B）

2.手术中常规实施穿刺导管空肠造瘘（needle catheter jejunostomy，NCJ）。（D）

3.术前营养治疗推荐用于 严重营养不良（体重丢失≥20%）且能从手术获益的患者（A）。中度营养不良患者（体重丢失10%～19%）也可能获益于营养支持（B）。

4.术后营养支持推荐用于 所有受益于术前营养治疗的患者（A）。所有营养不良的患者（A）。术后1周经口摄食小于60%能量需求的患者（A）。

5.免疫营养 手术前：持续7天的肠内免疫营养推荐用于所有将受益于胃癌手术的患者（A）。手术后：所有营养不良的患者即使没有并发症也推荐继续7天免疫营养，或者直到患者可以经口摄食至少60%的能量需求（A）。

（二）放化疗患者

1.营养治疗不常规推荐用于所有放疗患者或化疗患者，因为它对治疗反应或不良反应没有影响。（A）

2.因摄入不足导致体重丢失的患者，使用肠内营养治疗（经口或管饲）可改善和维持营养状态。（B）

3.接受放疗和/或化疗的患者，可经鼻置管或造瘘建立喂养管道，经皮造瘘术似乎更合适。（C）

4.肠内营养使用标准配方。（C）

5.富含ω-3脂肪酸配方对恶液质有积极作用，但能否改善患者的营养状况或者一般状况仍有争议，它对于生存率没有明确改善。（C）

（三）家居患者

1.遵循肿瘤营养治疗通则里面的饮食指导及家庭康复指导原则。（D）

2.胃癌患者要特别重视医院门诊营养咨询，至少每3个月1次。（D）

04/结直肠癌/

1. 结直肠癌患者应进行NRS 2002营养风险筛查与PG-SGA营养评估。（A）

2. 所有接受根治性或姑息性手术的结直肠癌患者，推荐ERAS方案。（A）

3.手术前2小时可口服清饮料或含碳水化合物的饮料。（B）

4.左半结肠及直肠手术、NOSES、TaTME、拟行术中肠镜等，需要充分肠道准备，包括机械肠道准备加口服抗生素。（B）

5.如果患者存在严重营养不良，要给予10～14天的术前营养支持，首选肠内营养。如需短期内快速改善术前营养状况，可使用肠外营养联合肠内营养。（A）

6.术后早期（小于24小时）经口进食。（A）

7.结肠SEMS置入可作为择期手术的过渡手段。（A）

8.对于可切除的左侧结肠梗阻、ASA≥Ⅲ和/或年龄大于70岁的患者，支架置入可被视为紧急手术的替代方法。（B）

9.当SEMS被用作可切除左侧结肠癌患者择期手术的过渡手段时，建议SEMS与手术间隔为5～10天。（B） 10.SEMS置入是缓解晚期结直肠癌导致恶性结肠梗阻的首选治疗方法。（A） 11.正在接受或考虑接受抗血管生成药物治疗的患者，不建议使用SEMS作为姑息性减压手段。（B）

05/肝癌/

1. 肝癌患者应常规进行营养不良风险筛查和评估。（A）

2.中重度营养不良患者围手术期应常规行营养治疗，并于术后早期行肠内营养治疗，不足部分可适当使用肠外营养补充。（A）

3.肝癌患者围手术期应遵循加速康复外科原则实施。（A）

4.营养治疗途径首选肠内营养，营养物质推荐含BCAA的制剂。（A）

5.免疫增强型制剂可能使肝癌患者获益。（B） 6.适当的营养治疗可改善肝癌患者的预后。（B）

06/胰腺癌/

1. 胰腺癌患者入院时应该常规进行营养筛查与评估，对存在营养不良患者进行营养治疗。（A）

2.胰腺癌患者的营养不良筛查与营养评估方法 营养风险筛查可以采用NRS 2002等工具，营养评估可用PG-SGA等工具。（A）

3.有营养不良且胃肠道功能正常或基本正常的胰腺癌患者，首选肠内营养。（A）

4.术前胰腺癌患者，当体重丢失>10%（血浆白蛋白<30g/L）时，考虑推迟手术，并给予强化营养治疗，同时动态监测营养状态。当体重丢失5%～10%时，仍建议营养支持先于手术的治疗策略，对可切除胰腺癌患者密切监测营养状态，选择最佳手术时机，实现R0切除。（B）

5.术后可依据加速康复外科理念给予营养治疗，以实现快速康复，帮助患者进入下一阶段治疗。术后应重视对胰腺外分泌功能不全的诊断及治疗。（A）

6.接受放化疗的胰腺癌患者，在胰腺癌患者的营养风险筛查、营养评估情况和胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划：生命体征平稳而自主进食障碍者，推荐营养治疗；生命体征不稳和多器官功能衰竭者，原则上不考虑系统性营养支持治疗。（A）

7.伴胃流出道及胆道梗阻的胰腺癌患者的营养治疗策略 疏通梗阻，同时进行营养治疗。胃流出道梗阻，不能经口进食的胰腺癌患者需肠外营养。（A）

8.甲羟孕酮或甲地孕酮及胰酶片等可改善食欲，促进消化。（A）

9.鱼油不饱和脂肪酸、DHA和沙利度胺等能逆转恶液质异常代谢。（A）

10.脂肪泻患者可服用脂肪酶、质子泵抑制剂等。（A）

11. 胰腺癌患者推荐能量 25～30kcal/（kg•d），蛋白质 1.2～2.0g/（kg•d），视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量。有并发症者，能量可增加至30～35kcal/（kg•d），视患者营养及代谢状况变化调整营养供给量。（A）

07/血液系统肿瘤/

1. 应依据血液肿瘤患者的年龄、诊断、治疗方案等，综合选择营养筛查/评估手段（B）。NRS 2002、PG-SGA对成年患者营养状况的筛查和评估价值较好，而MNA量表对老年患者营养状况的预测有效性更优（B）。

2.肠内营养是血液肿瘤患者营养治疗的首选方式（A）。危重或高风险大剂量化疗的血液肿瘤患者经口及胃肠道补充不能满足营养需求时，推荐采用肠外营养，但胃肠道功能恢复后应尽早停用（B）。

3.谷氨酰胺改善白血病诱导治疗阶段的全身营养状态，提高免疫功能（B），降低强化治疗阶段大剂量甲氨蝶呤相关口腔黏膜炎的发生风险（B）；牛初乳减轻诱导治疗阶段口腔黏膜炎的严重程度（A）；大豆坚果饮食改善维持治疗阶段机体营养状态、纠正贫血，减轻疲劳（A）。

4.针对“粒细胞减少”的饮食不能降低骨髓抑制期间感染的发生风险，并不优于标准饮食。（A）

5.口服鱼油可降低血液肿瘤患者机体炎症风险。（A）

08/脑胶质瘤/

1. 蔬菜、水果和谷物类等含有较高膳食纤维和各类维生素的食物可能有益于预防脑胶质瘤，适量饮用咖啡亦可能有一定的保护作用。（B）

2.推荐胶质瘤患者采用生酮饮食。（C）

09/鼻咽癌/

1. 所有鼻咽癌患者入院后应常规进行营养评估和综合测定（A），建议选用NRS 2002量表进行营养风险筛查，如有风险再选用PG-SGA量表进行营养评估（A）。

2.鼻咽癌患者治疗过程中，每周至少应接受1次NRS 2002评估，以便尽早发现鼻咽癌患者的营养风险并进行早期营养干预。（B）

3.推荐对每一位鼻咽癌患者在治疗前进行营养宣教。（B）

4.营养治疗方式的选择

（1）为了降低感染风险，首选经口摄入。（A）

（2）鼻咽部肿瘤较大或放疗过程中出现重度口腔（咽）黏膜炎影响进食和吞咽功能者，短期肠内营养应选择经鼻饲管（A），长期（≥4周）患者建议使用PEG或PEJ（B）。

（3）肠内营养不足以补充患者营养需求时，应采用肠内联合肠外营养。（B）

（4）不能耐受及使用肠内营养的患者，推荐采用全肠外营养治疗。（B）

5.鼻咽癌患者每日能量需求推荐为25～30kcal/（kg•d）（A），如患者合并严重并发症，每日能量需求推荐为30～35kcal/（kg•d）（A）。

6.鼻咽癌患者营养治疗应适当提高脂肪的供能比例（A）；蛋白质供给量推荐为1.0～1.5g/（kg•d）（A）。

10/前列腺癌/

1. 对前列腺癌患者及其家属应常规进行营养教育。（A）

2.前列腺癌患者应控制总能量摄入，坚持低脂饮食，减少红肉类食物的摄入。（B）

3.保持合理体重和适当运动有助于前列腺癌的预防。（B）

4.前列腺癌患者应控制钙的摄入，适量多食用豆制品。（B）

5.通过饮食调节保持瘦体组织和其他正常机体成分，能减少肿瘤相关性疲乏、减轻各种治疗相关不良反应和提高前列腺癌患者生活质量。（B）

6.增加富含硒元素、番茄红素食物的摄入可能有益于前列腺癌的预防。（C）

7.晚期前列腺癌患者出现营养不良或者预计将有7天以上不能进食，或每日摄入能量低于日能量消耗的60%且超过10天时，建议进行肠内、肠外营养。（C）

8.摄入富含维生素C、维生素E、茶多酚、白藜芦醇的食物一定程度上有益于包括前列腺癌在内的部分恶性肿瘤的预防。（D）

11/胆道肿瘤/

1. 胆道系统恶性肿瘤围手术期患者应常规进行营养评估，推荐使用PG-SGA。（A）

2.术前存在营养不良的患者积极给予术前营养治疗，可有效减少并发症，降低术后胆道系统感染率。（A）

3.在情况允许的情况下，术后尽早开始经口进食，并给予适当的营养治疗。（B）

4.无禁忌证患者应给予肠内营养，不能使用肠内营养及肠内营养不能满足目标能量60%时，应启动肠外营养。（A）

5.胆道系统恶性肿瘤手术后常规补充Gln的临床获益并不明确（A），而补充益生菌可有效降低术后并发症发生率（B）。

6.恶性梗阻性黄疸患者PTCD术后，胆汁回输联合肠内营养可明显改善营养状态，减少并发症的发生。（B）

12/乳腺癌/

1. 乳腺癌患者确诊后应进行营养风险筛查与营养评估，发现营养不良时应立即进行营养治疗，并在疾病过程中定期监测。（B）

2.乳腺癌患者营养风险筛查推荐采用NRS 2002量表，营养评估推荐采用PG-SGA量表。（A）

3.乳腺癌患者能量供给为25～30kcal/（kg•d），必要时可根据具体情况进行个体化的动态调整。（B）

4.乳腺癌患者蛋白质摄入量为1.2～1.5g/（kg•d），存在严重消耗的患者蛋白质摄入量可增至 1.5～2.0g/（kg•d）。（B）

5.口服谷氨酰胺可降低放疗引起的皮肤不良反应。（A）

6.膳食干预和营养教育可以减轻乳腺癌患者化疗相关的消化道不良反应。（B）

7.建议接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者要进行骨折风险评估并给予相应预防及治疗措施，改变生活方式以及补充钙和维生素D。（B）

8.饮食中ω-3 PUFA与ω-6 PUFA相对摄入比增加、低脂奶制品的摄入或增加奶制品的摄入频率可能降低乳腺癌的发生风险，摄入含咖啡因的咖啡可以降低绝经后女性乳腺癌的发病率，食用大豆食品可显著降低女性乳腺癌的死亡和复发风险。（B）

9.应监测乳腺癌患者体重，进行体重管理，维持健康体重（BMI 18.5～23.9）。（A）

10.维持健康体重的干预措施：每2周定时（早晨起床排便后空腹）监测体重1次并记录。每周至少150min的中等强度体力活动（每周5次，每次30min）；每周至少2次力量性训练（大肌群抗阻运动）。建议增加蔬菜、水果和全谷类食物、优质蛋白的摄入，限制酒精、红肉和加工肉制品的摄入。（B）

13/宫颈癌/

1. 将宫颈癌营养风险筛查和营养状况评估纳入患者病情评估与治疗前计划，作为常规诊疗项目。营养风险筛查推荐采用NRS 2002，营养状况评估推荐使用PG-SGA，并进行营养风险筛查和营养状况动态评估。（A）

2.营养不良本身即是肿瘤患者不良预后的独立危险因素，对宫颈癌营养不良患者进行早期营养治疗可以提高患者对手术与同期放化疗的耐受性。（A）

3.宫颈癌的营养治疗应遵循五阶梯治疗原则。对放疗期间发生急性肠道毒性的患者，给予肠内联合肠外营养，提供谷氨酰胺、鱼油等免疫营养制剂。（C）

4.宫颈癌患者在治疗期间，如果发生营养不良应在营养师指导下进行营养治疗。（A）

5.手术治疗的宫颈癌患者可参照术后加速康复（ERAS）原则和流程实施围手术期的营养治疗。对术前已有营养不良的患者，应考虑术前纠正营养不良，以减少术后的相关并发症。（A）

6.营养治疗可减轻宫颈癌放疗患者放射性肠炎的发生率。（B）

7.放疗导致急、慢性放射性肠炎的宫颈癌患者不建议过度限制饮食，以免导致营养不良，也不需要特别限制膳食纤维的摄入，如有需要，可给予药物治疗和ONS。（B）

14/卵巢癌/

1. 晚期卵巢癌患者发生营养不良的风险较高，应常规进行营养不良风险筛查和营养评估。（A）

2.超重或肥胖的卵巢癌患者应控制体重。（B）

3.卵巢癌患者的推荐总能量摄入量约为30kcal/（kg•d）。（A）

资料来源：《中国肿瘤营养治疗指南2020》

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