术前补充12.5%碳水化合物，利于患者术后康复

《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版》的核心项目及措施（术前部分）明确提出术前禁食禁饮的建议。推荐术前10h饮用12.5%碳水化合物饮品800ml，术前2h饮用≤400ml。

降低术后胰岛素抵抗术前口服12.5%碳水化合物患者获益

以往为确保患者术前处于胃排空状态，避免麻醉过程中酸性胃内容物的误吸，术前严格禁饮禁食在很长一段时间内被推荐作为择期手术前的胃肠道常规准备。

然而，基于大量临床事实和研究发现，外科手术后体内儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素分泌明显增加，促进应激激素和细胞因子释放，诱发胰岛素抵抗。

而术前禁食禁饮很大程度会促进这一过程，增加术后胰岛素抵抗的发生几率。术后胰岛素抵抗可破坏机体内环境稳定，增加术后菌血症、感染及多发性神经病变等并发症的风险，给患者带来经济负担并造成额外的痛苦。

随着快速康复外科（ERAS）的推广与实施，不少学者与临床医生发现术前口服高碳水化合物，可以有效降低术后胰岛素抵抗的发生几率，具有改善患者预后，增加患者生存质量等作用。

早在2001年，Soop等在一项双盲、随机、对照试验研究中，共入组15例年龄为18～80岁的择期全髋关节置换术患者，随机分为安慰剂组（补给甜味水）和高碳水化合物组（补给12.5%碳水化合物饮品）。

分别于手术前夜19：00～24：00口服800mL12.5%碳水化合物，术前2.5h到硬膜外导管置入前2h间，于10分钟内口服400mL12.5%碳水化合物。研究发现高碳水化合物组葡萄糖滴注速率和葡萄糖利用率的相对下降都显著低于安慰剂组（图1）。

图1 患者术前/术后葡萄糖滴注速率（GIR）、整体葡萄糖利用率（WGD）和葡萄糖氧化速率（GOX）的相对变化

此外，由Ljungqvist 进行的一项双盲、随机、对照临床研究中，将52位接受择期开放结直肠癌切除术患者随机分为12.5%碳水化合物组（n=18，口服补给400 mL12.5%碳水化合物），安慰剂组（n=17，补给非碳酸甜味剂）和夜间禁食禁饮组（n=17）三组。

其中12.5%碳水化合物组和安慰剂组在术前3h补给，并在1h内完成。通过测定各组术前术后稳定模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），评估术前口服12.5%碳水化合物对患者的影响。研究结果表明，相比禁食禁饮组和安慰剂组，术前饮用12.5%碳水化合物饮料可以通过刺激磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/PKB）通路显著降低术后胰岛素抵抗（图2）。

图2 12.5%碳水化合物组、安慰剂组和禁食禁饮组患者HOMA-IR评分比较。

†：P < 0.001 12.5%碳水化合物组VS.安慰剂组和禁食禁饮组

同样的，一项前瞻性随机对照试验，共入组50名患者，并将其随机分为口服12.5%碳水化合物组（n=25，补给12.5%碳水化合物溶液）和对照组（n=25，禁饮禁食）。碳水化合物组在术前8小时口服800 mL12.5%碳水化合物，术前2h口服400 mL12.5%碳水化合物；对照组则在术前8小时完全禁饮禁食。通过测定患者手术前后不同时期HOMA-IR评分，发现术前口服12.5%碳水化合物可以显著降低患者术后胰岛素抵抗。

图3 术前口服12.5%碳水化合物组和对照组患者手术前后不同时期HOMA-IR评分结果

可见，相对于传统禁食禁饮和术前饮用甜味水，择期手术患者在术前饮用一定量的12.5%碳水化合物，可以显著降低胰岛素抵抗，加速康复，改善预后。

降低术后恶心呕吐发生率术前口服12.5%碳水化合物患者获益

术后恶心呕吐是麻醉最主要的并发症。尽管医护人员为患者制定了一系列预防和治疗术后恶心呕吐的措施，但仍有20%至40%的患者出现术后恶心呕吐等症状。

有调查结果显示，术后恶心呕吐甚至比疼痛更让人无法忍受，与此同时，恶心呕吐还会导致电解质失衡、脱水、感染和误吸，并延长住院时间，增加住院费用。近年来，有不少研究报告指出，在麻醉诱导前2h摄入高碳水化合物可以降低术后恶心呕吐的发生率。

2013年10月，Neslihan Yilmaz等发表了一篇题为《Preoperative carbohydrate nutrition reduces postoperative nausea andvomiting compared to preoperative fasting》”的随机、双盲、对照、前瞻性研究，结果表明：术前2h口服12.5%碳水化合物对腹腔镜胆囊切除术后的恶心呕吐有一定的疗效。

研究目的

比较手术前2 h饮用400 mL 12.5%碳水化合物与手术前夜开始禁食禁饮对胃pH值、胃残余体积、术后恶心呕吐和止吐剂消耗的影响。

研究方法

入选标准：40例ASA I-II，年龄18岁至60岁，择期进行腹腔镜胆囊切除术，且符合ASA指导原则可以在术前饮用清亮液体的成人患者。

研究分组：根据计算机生成的随机列表，将患者随机分为禁食禁饮组（F组，n=20）和口服12.5%碳水化合物组（C组，n=20）。F组患者术前禁食禁饮8h，C组术前2 h口服400 mL12.5%碳水化合物。

主要指标：平均动脉压，心率，术前焦虑评分，胃液pH，胃残余体积，术后患者恶心呕吐描述评分（Verbal Descriptive Scale， VDS）。

研究结果

一、相比于禁食禁饮组，术前口服12.5%碳水化合物可降低术前焦虑。两组胃容量与pH值无显著差异。

表1 两组血液动力学参数、并发症发生几率，术前焦虑评分，胃残余量和pH值超过/低于基值20%患者数。注：ndev：超过基线值20%的患者数/比例；a:血氧饱和度<92%患者数；b：ndev患者占总患者比例；*: P<0.05

二、口服12.5%碳水化合物组患者术后24 h VDS和术后24 h内止吐剂消耗显著低于禁饮禁食组。

表2 两组术后24 h恶心呕吐评分和24 h内总止呕药消耗量。注：* :P < 0.05；ndev：超过基线值20%的患者比例；止呕药为甲氧氯普胺（Metoclopropamide），剂量10 mg

图1 禁食禁饮组及口服12.5%碳水化合物组患者恶心呕吐评分和止呕药使用量比较

研究讨论

临床实践和研究证明术前2h口服清亮液体并不会增加反流误吸的发生率，因此许多国家在临床实践中已经改变术前禁食禁饮标准，并建议在术前2h口服清亮液体。

碳水化合物可以有效缓解患者饥饿感、口渴感及焦虑，是术前口服补液的较好选择，并且ASA等推荐的使用方法为术前8h口服800 mL，术前2h口服400 mL。

口服12.5%碳水化合物可以促进胃排空，并且不会改变胃残余量及pH，但是可以增加血液中葡萄糖浓度和血胰岛素水平等。

术前口服一定量的碳水化合物可以有效降低患者恶心呕吐等症状，减少止呕药的使用量。

提高术前舒适度术前口服12.5%碳水化合物患者获益

自1946年Mendelson综合征被报道以来，术前禁食禁饮已成常规，但长时间禁食禁饮往往会导致患者强烈的饥渴感，加深其对手术的恐惧感，甚至可能导致脱水、低血压、低血糖等症状。

近年来，随着患者对手术舒适度要求的提高以及快速康复理念的兴起，如何在保障手术安全的同时尽量减少手术引起的应激反应成为临床研究方向之一。

可喜的是大量临床实践证明，术前2h摄入12.5%碳水化合物可提高患者术前舒适度，如改善饥饿、口渴和焦虑等症状，且不会增加患者手术风险。

由Cakar 等发表的一项随机、对照临床研究中，将90名择期甲状腺切除的患者随机分成三组：经口补充12.5%碳水化合物组（n=30），静脉注射5%葡萄糖溶液组（n=30），及术前禁食禁饮组（n=30）。

通过视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）评估患者术前舒适度和术后并发症。结果发现，注射葡萄糖组和禁食禁饮组患者术前饥饿、口渴、口干、虚弱、恶寒及头痛VAS评分均显著高于经口补充12.5%碳水化合物组患者（图1）。

图1 经口补充12.5%碳水化合物组、静脉注射5%葡萄糖溶液组及禁食禁饮组患者舒适度评估结果。*：经口补充12.5%碳水化合物组 VS.静脉注射5%葡萄糖溶液组或禁食禁饮组差异显著，P < 0.05。

另一项随机、对照、双盲临床试验中，Hausel等将252名ASAⅠ-Ⅱ择期进行腹部手术患者随机分为三组，经口补充12.5%碳水化合物组（n=80），安慰剂组（给予清水，n=86）和禁食禁饮组（n=86）。

其中术前经口补充12.5%碳水化合物组和安慰剂组患者于手术前夜饮用800mL相应的饮品，并在术前2小时饮用400mL。通过VAS评分评估患者术前舒适度。

结果发现，术前经口补充12.5%碳水化合物的患者在等待手术期间的饥饿感和焦虑感等显著低于安慰剂组和禁食禁饮组患者（图2）。 

图2 经口补充12.5%碳水化合物组、安慰剂组及禁食禁饮组患者舒适度评估结果。

注：i:禁食禁饮组增加趋势；d：经口补充12.5%碳水化合物组下降趋势；

*：P < 0.05经口补充12.5%碳水化合物组VS 静脉注射5%葡萄糖或禁食禁饮；

†††：P< 0.001 经口补充12.5%碳水化合物组或安慰剂组VS 禁食禁饮组。

术前经口补充12.5%碳水化合物与静脉注射葡萄糖、口服安慰剂及术前禁食禁饮相比，可以有效改善患者术前口渴、口干、饥饿及焦虑等症状。

相反，在长时间的禁食禁饮后进行有创手术，将会使患者的血液动力学发生紊乱，甚至使患者出现虚脱而休克。

因此，将术前禁食禁饮时间适当缩短，并补充适量12.5%碳水化合物，利于增加患者的术前舒适度，促进患者术后病情恢复。

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