家庭肠内营养支持

随着医学技术的发展，尤其是肠内营养制剂和置管技术的发展，使越来越多的患者能够在家庭中接受营养支持治疗。家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）在20世纪80年代开始在美国兴起，并迅速发展起来。由于其简便、安全、有效、经济，HEN已越来越受到患者和家属的青睐。 一、HEN的定义 HEN是在专业的营养支持小组指导下，在家庭内进行的肠内营养支持。HEN适用于胃肠道功能基本正常，但口服饮食不能满足营养需要者，并且可出院在家庭中接受肠内营养支持的患者，是医院内肠内营养支持的延续。家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）技术要求较高，并发症较严重，故使用较少。HEN应用简便、安全，是目前主要的应用形式。它的优点是能减少医疗费用，提高患者的生活质量。近年来国内外进行HEN的患者不断增加，已经成为营养支持及社会医疗改革值得关注及发展的方向之一。 二、HEN的适应证和禁忌证 1、适应证HEN的应用范围很广泛，包括中枢神经系统疾病、肿瘤、消化道瘘、短肠综合征、炎性肠病、厌食等疾病，最多见的是肿瘤引起患者进食减少，其次是吞咽障碍患者。根据其治疗时间的不同，具体可分为短期和长期2类。短期应用HEN的患者包括大手术后的早期、一些疾病的早期康复阶段。这类患者接受HEN后可能提前出院，依靠肠内营养支持以补充经口摄入的不足，维持营养状态。待患者康复之后就能摆脱HEN，自行摄食。HEN应用的时间为2～3周。 长期HEN的患者主要是意识丧失患者，不能自觉进食，而胃肠功能正常，可通过鼻胃管或胃/空肠造瘘输注营养液。口腔、颌面部肿瘤患者，关节活动受限，肿瘤压迫或瘤体堵塞影响进食，或口腔、咽部手术后无法吞咽，可经管饲喂养。鼻咽癌放疗后吞咽困难、食管气管瘘或食管狭窄患者，可通过胃/空肠造瘘输注营养液。 2、禁忌证HEN的禁忌证主要为高流量的肠外瘘、胃肠道出血、肠梗阻等。 三、开展HEN的基本条件  开展HEN的基本条件包括：专业的营养支持小组；能获得各种肠内营养制剂；家庭成员的参与；管理部门的支持；社会的配合；团体的协作。专业营养支持小组负责制订与调整营养治疗方案、建立和维护输注途径、监测与评估疗效、处理并发症、随访患者，以及决定中止、继续或变换营养支持等。营养支持小组应包括医师、护士、营养师、药剂师及心理学专家等。患者及家属在出院前应接受相关培训，主要包括肠内营养管的护理及维护、肠内营养的输注方法、并发症的监测及发现、建立与医师及小组成员的联系方法以及建立肠内营养制剂的供应渠道等采用HEN的适宜室内温度为18～20℃，湿度为50%～60%，室内要注意经常通风换气，并定期用消毒液喷洒地面进行消毒。 四、营养评定及营养需要量 在开始营养支持前，必须对患者进行营养评定，来决定营养支持的方式、方法及营养需要量，通过临床检查、人体组成测定、人体测量、生化检查及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况。然而，准确的营养状况评价往往十分困难，现有的各种评价方法均存在一定的局限。目前，还缺乏一种或一类特异的指标来准确、全面地评定营养状况客观营养学指标包括人体测量（体重、身高、体重指数、皮褶厚度等）、血浆蛋白质、氮平衡与净氮利用率、肌酐、外周血淋巴细胞计数等。主观营养学指标包括食欲、饮食量变化、有无胃肠道症状/障碍或病史、器官功能状态、营养缺乏所引起的生理症状等。能量及蛋白质需要量，根据患者营养状态及疾病状态来决定。能量需要量可通过能量公式计算，在大多数情况下，能量需要量为83.68～146.40kJ/kg/d，蛋白质需要量为1.0～1.5g/kg/d。如果患者已有营养不良，为恢复营养状态，营养需要量可能更高。液体需要量成人为35ml/kg/d。应重视发热、腹泻、呕吐所引起的额外丢失水量，也需要补充。如果出、入量计算不准确，会引起脱水。在多数情况下，每天肠内营养提供4184kJ能量时，肠内营养配方大多已含有足够的维生素、矿物质，仅在很少情况下需额外补充矿物质和其他特殊的营养物。HEN需仔细地进行监测、指导及调整。调整的根据是定期营养评定的结果，随患者的体重、活动量的增加而增加。 五、HEN的途径 成功的HEN需要可靠、低风险（安全）、舒适的输入途径。经常或长时间因为管道问题中断营养输入会挫伤患者和照看者的信心并导致再住院。应仔细考虑放置的位置和选择的管道类型，包括管径的大小以尽量减少并发症。在选择导管时医师需考虑营养支持的时间、使用的营养液类型、粘稠度、输入的量和速度。 1、置管方法肠内营养的途径，由最初的单一途径——鼻胃管逐步发展。近年来，随着经皮内镜下放置胃管/肠造口管（PEG/PEJ）手术的开展，HEN得到了进一步发展。目前主要的途径有：经鼻置管于胃、十二指肠或空肠；手术胃、空肠造口术；经皮内镜下胃、空肠造口术；腹腔镜下胃、空肠造口术；X线透视下胃、空肠造口术。 鼻胃、肠管适用于短期（<6周）使用HEN。在家中可以进行鼻胃、肠管的插入，手术、内镜、腹腔镜下及透视下的胃或空肠造口，适用于长期或终生的HEN。PEG可以减少误吸等并发症，更适合长期HEN，同时较经鼻置管发生移位的可能性小，同时在衣服的覆盖下，外观好。长期使用经皮内镜下胃肠造口可以更换为按钮式（button）的导管，外观更佳，护理亦更容易。 每种置管方法均有优点及缺点，医师与患者应在置管前进行充分讨论、交流，以决定何种方法。 2、灌食管的位置取决于胃功能状态及有无误吸、反流的危险。当胃出现排空障碍时，十二指肠或空肠可以安全使用。当存在反流危险、意识障碍、误吸史时，发生误吸的危险性大，十二指肠或空肠内灌食更为合适。对高位小肠瘘患者，将灌食管在X线下送到瘘口远端，利用远端的小肠消化、吸收肠内营养。 3、喂养方式有定时推注（bolus feeding）、重力滴注（gravity feeding）和输液泵滴注（pump feeding）。每种方式各有优、缺点，需要考虑时间的花费、活动的方便、费用及并发症的预防（如误吸和腹泻）。肠内营养一般推荐使用输液泵，尤其是有误吸风险的老人和儿童、胃肠功能障碍患者和夜间输液的患者。而对年轻、能活动、胃肠功能正常的患者使用输液泵是没有必要的。 六、HEN制剂的选择 医师应根据患者的病情、需要量及患者的耐受程度，帮助决定选用要素膳、标准配方制剂或添加膳食纤维以及特殊配方的肠内营养。HEN须根据患者的特点选择营养液，胃肠道的消化吸收能力是决定营养液选择的主要因素。其他需要考虑的是：营养状态、疾病状况、胃肠道功能、肾功能、液体耐受性、电解质平衡及输注途径、经济情况等 1、能量密度能量密度与营养素含量有关，决定热量摄入，与制剂水分的含量成反比。常用的制剂能量密度分为4.184kJ/ml、6.276kJ/ml和8.368kJ/ml 3种。高热量密度（6.276～8.368kJ/ml）可在一些需要限制液体量或需要增加能量的患者中应用。 2、蛋白质含量及来源蛋白质含量以蛋白质产生的能量占总能量的百分率（即能量分配百分率）表示。高氮制剂的蛋白质能量>20%（22%～24%），标准制剂的蛋白质能量<20%。高蛋白质配方适合于对蛋白质需要量大，或蛋白质需要量正常而需要减少能量的患者中应用。蛋白质的来源包括整蛋白、蛋白水解物和氨基酸。 3、渗透压渗透压与胃肠道耐受性密切相关，高张制剂易引起腹泻及其他肠道反应，标准整蛋白的肠内配方通常是等张的，约300mmol/L H2O，等张配方耐受性好。整蛋白为氮源的肠内营养制剂其渗透压较低，而要素型肠内营养制剂的渗透压则较高 4、脂肪含量及来源可分为标准型（>20%）、低脂肪型（5%～20%）及极低脂肪型（<5%）。显著吸收不良、严重胰腺外分泌不足或高脂血症的患者宜用低脂肪型制剂。脂肪来源包括长链脂肪酸（LCT）或中链脂肪酸（MCT）或LCT＋MCT混合物。要素饮食含有MCT以增加脂肪吸收，通过LCT提供必需脂肪酸。 5、乳糖含量为了避免乳糖的不耐受，大多肠内营养不含或仅含少量乳糖。 6、膳食纤维含量膳食纤维从粪中吸收水分，有助于控制腹泻，又可以增加粪的容量，有助于减轻便秘，具有双向调节作用。凡含有膳食纤维的制剂，对胃肠道功能障碍患者有益。大豆多糖是常使用的膳食纤维，含95%的不溶性及5%可溶性纤维。可溶性纤维有助于控制血糖、血脂，并且通过发酵产生短链脂肪酸，可以促进结肠黏膜细胞的生长与水、钠的吸收。 7、投给途径有的制剂管饲或口服均可，有的因口味不佳仅用于管饲。 8、其他在肠内营养制剂中加入调味剂，可以增加味觉，但同时常可引起渗透浓度增加。营养制剂的剂型（液体、粉剂）、价格等也有区别。在某些疾病状态器官功能障碍时，需使用特殊配方，如专门为肺、肾、肝功能不全和糖尿病患者而设计的肠内营养配方。如果决定使用特殊配方，必须进行严密地监测以判断使用效果。 七、HEN的费用来源 目前在美国HEN费用的46%来自医疗保建（medicare），17%来自医疗补助（medicaid），35%来自商业保险，2%来源于其他。而在法国、德国、意大利、西班牙和英国，HEN的所有费用由政府支付，在比利时、丹麦和波兰，患者必须负担全部或部分费用。然而目前我国院外营养支持的肠内营养制剂、随访的费用尚无法定的支付方法。因此在一定程度上制约了HEN的开展。 八、HEN的并发症及处理 HEN的并发症主要分为：①机械性并发症，主要包括导管移位，喂养管堵塞、断裂等，与导管及设备有关；②胃肠道并发症，主要包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、肠蠕动亢进等；③代谢性并发症，主要包括水代谢异常、糖代谢异常等；④感染性并发症，主要包括吸入性肺炎、营养液污染、造口旁皮肤感染等。 鼻胃、肠管的移位如果未能及时发现，可能引起营养液输入鼻咽、食管或腹腔中。因此，患者和家属应学会判断导管是否移位的方法，如测量体外导管的长度，在灌食前常规进行检查是否有移位的可能。如发现有强烈咳嗽、呕吐等，应考虑有导管移位可能。如果使用鼻肠管的患者发生呕吐，应及时向医师报告。肠内营养管由于长期使用可能导致渗漏、损坏或断裂，因此需要详细记录导管的型号、厂家及品牌，以便于修复、更换或拔除。 导管阻塞的预防胜于治疗。其主要原因可能与经管给药或冲洗不充分有关。HEN患者可能自行灌注家庭配制的饮食，但导管的管径较细，不允许这样应用。如果自制的饮食医师同意使用，也应充分搅拌混匀成细的匀浆后再行管饲。必须使用药物时，应争取另选途径或使用液体形式。辗碎的药物不能放入肠内营养输注袋中，否则可能发生堵管。最好的冲管方法是用氯化钠溶液经常定时冲洗，这样也可以补充一定量的水分，除外存在限制液体摄入的患者。 手术、内镜和X线透视下胃肠造口最常见并发症之一是造口处的感染。表现为造口处出现红肿、引流液流出，甚至坏死。一旦造口处愈合，并不需在造口管下盖以敷料。导管太松易引起渗漏。造口处的肉芽组织可使用硝酸银棒清除，以防出血、结痂。患者导管口处如果出现引流液渗出、疼痛、肿胀或刺激症，需马上向医师报告。经皮内镜下或X线透视下胃肠造口术的严重并发症之一是造口后早期，因造口部胃壁与前腹壁接触不紧密而有渗漏，发生腹膜炎。因此，在造口后早期应由医师、护士严密观察处理。反流、误吸的危险应在建立导管途径的时候就考虑到。在给患者输注中及完成后的1h内，应采用斜坡位。站立位或仅垫枕头将会增加腹内压，增加反流机会。 九、监测与随访 监测应由患者自己、家属、医师共同完成，HEN尽管相对安全，但如果没有有效的监测和及时的处理，仍存在安全同题。HEN营养支持小组应主动的定期监测与随访，使患者及家属尽可能的实施治疗方案，并指导他们观察体重变化、褥疮情况、营养液和水分输注不足等问题。不要等到患者出现严重不适时才与医师联系。居家情况下有效的营养状态评估方法是监测每天的摄食及体重变化。 患儿的正常生长发育是HEN监测的一个重要指标。体力的恢复、器官功能的改善是最为重要的营养状态改善的指标。对病情平稳的患者临床监测只要每1～2个月称量体重了解体重的变化，观察患者对营养液是否耐受（腹泻、呕吐、恶心、腹胀、腹痛）。对一些病情较复杂的患者要注意液体的摄入，并需要实验室检查以了解机体的内环境改变及营养状态的改变。 患者、家属与医师之间经常保持联系是保证治厅方案顺利进行所必须的。HEN开始时患者需要每天与医师通电话进行随访，以后每周、每月进行1次稳定的患者可每季度或半年随访1次。HEN并发症少且无严重并发症，安全可靠，可控性好，能够有效地改善和维持患者营养状况，提高生活质量，减少医疗费用。 十、展望 一些发达国家开展肠内、肠外营养较早，HEN非常普遍，同时涉及HEN的研究相应增加。而国内社区发展不够完善，肠内、肠外营养仍处于摸索阶段，相信随着我国经济的增长和医疗水平的提高，尤其是营养支持水平的提高，将使肠内营养支持能在家庭中安全进行。随着医疗体制的改革、医疗资源的限制和人们对生活质量的要求，将有更多的患者选择HEN。家庭营养支持小组的管理对于HEN的成败将起至关重要的作用，合理、有效地管理将使HEN得到迅速发展。 参考文献 [1] 江志伟, 李强, 汪志明, 等. 家庭肠内营养支持的应用. 肠外与肠内营养, 2006, 13 (6): 353-358. [2] 吴国豪. 实用临床营养学. 上海:复旦大学出版社, 2006: 21 -28. [3] 王晓杰. 家庭肠内营养病人转归与评价现状. 护理研究, 2008, 22(7B): 1797-1798. [4] 郭莹, 李士红, 梁飞, 等. 家庭肠道内营养病人的并发症护理. 护理学杂志, 2003, 18(2):136-137. [5] 邹志英, 柏屏, 彭南海, 等. 经皮内镜下放置胃/肠造口管行家庭肠内营养的导管护理. 肠外与肠内营养, 2005, 12(2): 127 -128. [6] DeLegge MH. Enteral access in home care. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006, 30(1S): S13-S20. [7] Moreno VJM. The practice of home artificial nutrition in Europe. Nutr Hosp, 2004, 19(2): 59-67. [8] de Luis DA, Aller R, Izaola O, et al. Experience of 6 years with home enteral nutrition in an area of Spain. Eur J Clin Nutr. 2006, 60(4): 553-557. [9] Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, et al. Home enteral nutrition in adults: a European multi centre survey. Clin Nutr. 2003, 22(3): 261-266. [10] Bjuresäter K, Larsson M, Nordström G, et al. Co operation in the care for patients with home enteral tube feeding throughout the care trajectory: nurses' perspectives. J Clin Nurs. 2008, 17(22): 3021-3029. -素材来自网络，如侵删 肠内营养，肠内营养是什么