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老年癌症患者术前预康复策略

作者:冬泽特医 发布时间:2021-07-08 12:55:10 浏览次数:363

手术的成功不仅取决于手术本身,很大程度上还取决于患者能否于术后尽快恢复至健康状态。老年人(WHO定义为65岁以上人群)通常存在营养状况不佳、肌肉质量减少、心肺功能下降等特点,手术耐受力较差,术后并发症风险较高,住院时间较长,严重影响患者术后恢复。预康复是近年随着加速康复外科(ERAS)的应用和推广进一步提出的术前管理新理念,强调充分利用社区和门诊医疗资源,通过术前的体能锻炼、营养支持以及心理干预的多模式手段提高患者机体功能储备来应对手术应激,减少术后并发症,从而加速患者术后康复。如何优化预康复在老年癌症患者中的应用也因此成为目前外科的热点话题。

一、预康复发展史

预康复最早报道于1946年,用于二战新兵入伍前的训练,使大约85%的应征新兵的身体素质在为期2个月的体能训练后获得显著提升,并达到入伍标准。随后预康复逐渐应用于医学领域,如运动医学等,用于患者疾病治疗前接受一些干预措施以改善组织器官功能、增强治疗耐受性。多项研究表明长期耐力训练有助于慢性心力衰竭患者心功能的提升、降低死亡风险、提高生活质量,同时具有更高的肌肉强度。随着ERAS理念的提出与应用,预康复的内涵得到进一步拓展,外科预康复应运而生。

二、预康复重要性

维持或迅速恢复足够的氧气供应以促进充分的细胞代谢是维持器官功能的根本,这一点在重大手术后显得尤为重要。手术干预会增加组织对氧气需求,心肺功能较好的人则更能满足这一需求。然而,老年人心脏舒张功能障碍非常普遍,是几种心血管疾病的主要病理生理因素。随着年龄的增长,心脏产生明显的退行性变化,主要表现为心肌纤维减少、“衰老色素”脂褐素沉积、心肌间脂肪填充等,均会造成心肌顺应性及收缩效率降低。

另一方面,对于肌肉质量和力量明显衰退的老年人,因呼吸肌萎缩、肺顺应性下降、肺纤毛运动功能降低、咳嗽反射衰弱无力,呼吸道分泌物难以清除,术后产生坠积性肺炎的可能性显著增加,而不同程度的阻塞性肺病也是造成组织氧供不足、伤口愈合延迟的不利因素。此外,老年人营养代谢较中青年人不同:①基础代谢率较中青年人低,②蛋白质分解代谢相对增强,合成代谢减弱,易发生负氮平衡,③葡萄糖代谢率和耐受性下降,④脂肪分解能力减弱,易出现高脂血症,诱发动脉粥样硬化。而癌症患者更有可能因为肿瘤本身或治疗引起的自身免疫性炎症反应激活以及内分泌、代谢和中枢神经系统扰乱,表现出不同程度的营养不良、肌肉减少、骨骼肌变性和恶病质状态。

因此,在老年外科病人中贯彻预康复理念,对改善临床结局具有重要意义。

三、预康复的实施

加拿大Carli医生率先比较了术前高强度的体能锻炼(动感单车)与低强度的步行和呼吸训练对结直肠术后结局的影响。出乎意料的是,虽然两组患者的平均功能性步行能力在术前术后均无差异,但高强度训练组中有1/3的人在术前就出现了步行能力的恶化,且依从性仅为16%。进一步分析发现,影响术后康复的还有高龄(>75岁)和高焦虑状态。之后的研究也支持这一观点,即如果在方案中未考虑到患者耐受性、心理接受度和营养状况等因素,单靠运动干预可能是不够的。然而,在确定多模式干预方案之前,有必要验证每种干预措施的影响和必要性,以最大限度优化预康复效果。

(1)有氧运动:有氧运动指机体在氧供充足的情况下进行的运动,常见的运动类型有步行、快走、慢跑、竞走、滑冰、长距离游泳、骑自行车、打太极拳、跳健身舞等,具有中低强度、持续时间长、多肌肉群参与的特点,又称耐力训练。有氧运动能力代表了心肺功能储备情况,反过来又与术后病死率呈负相关。目前主要的检测手段为CPET,其中最大摄氧量(V̇O2max)、峰值摄氧量(V̇O2peak)、无氧阈(运动过程中由有氧供能向无氧供能转化的转折点)都是评价心肺功能、有氧运动能力的重要指标。因其简单易行、耐受性高,几乎所有研究都将有氧训练纳入体能锻炼干预中,但运动类型和强度仍存在异质性(详见表一)。大部分研究表明,个体化有氧运动的指导和监督能增加有氧运动能力,从而增加心肺储备,减少术后并发症的发生。

(2)力量训练:随着机体衰老,神经肌肉接头功能衰退、激素水平下降,骨骼肌含量、力量和功能发生退行性改变;加之肿瘤患者全身性代谢改变,也极易导致机体多器官系统生理储备降低和失调。力量训练又称阻抗锻炼,利用哑铃或阻力带等辅助装备来增强肌肉含量和力量,或利用自己的体重来锻炼,例如俯卧撑和深蹲。通常与快走、慢跑等有氧运动相结合,提升预康复效果。

(3)营养支持:术前预康复虽然是改善术前患者健康状况的理想方法,但临床实践也存在诸多挑战,比如诊断和手术之间的时间间隔较短,并且要结合患者依从性制定关键、有效的干预措施。因此,良好的营养状况是在有限时间内最大限度提高运动效果的基本保障。早期就有研究显示,单纯耐力训练的老年人肌张力增加了40%,而耐力训练联合营养支持可以使肌张力增加130%。运动与营养的联合干预模式要比单一模式的作用更为明显,尤其对于高风险腹部大手术患者,联合模式组能减少一半的并发症发病率(包括心血管事件、感染和术后肠麻痹等)、术后ICU滞留时间缩短(1d Vs. 4d)、术中升压药需求减少(15% Vs. 30%)。

(4)心理干预:较其他年龄段成人相比,老年人在手术应激后出现精神心理问题的可能性更高,与其文化水平、家庭支持和术前宣教有关。其中谵妄、焦虑、抑郁、恐惧是常见的几种精神心理障碍。研究已证实,消极治疗观会恶化术后功能恢复并增加腹部手术后疼痛相关并发症。虽然术前心理干预是一项复杂的研究领域,但是提高患者对疾病的认知、鼓励其积极配合治疗对早期功能恢复及远期疗效都是有利的。

表1.不同预康复模式的临床研究

四、预康复方案

近年来对运动干预方案进一步细化后发现,高强度间歇运动不仅有明确的降压作用,还可改善内皮功能、胰岛素抵抗和线粒体生物合成;且对心肺功能的改善作用更显著。与传统的有氧和阻力运动项目相比,高强度间歇运动的训练内容明显更少,更适合在术前有限的时间内积累心肺储备以适应手术应激。如果仅接受中等强度运动干预的衰弱患者,即使联合了营养与心理干预,对术后30天并发症也无影响。美国卫生和公共服务部与美国癌症学会颁布的指南建议老年人每周应均匀分配完成至少150分钟中等强度和75分钟高强度的体能活动才有实质性的健康获益,并强调了个体化调整。

目前尚无针对老年癌症患者的标准术前运动干预方案,总的来说,应由专业人员根据患者心肺功能检测情况制定个体化运动处方。运动处方应符合“FITT”原则,内容包括:频率(Frequency, how often)、强度(Intensity, how hard)、时间(Time, how long)、类型(Type, what kind of exercise)。针对一般人群的预康复建议是,术前4~8周开始,每周至少3次(建议每隔一天),每次 40~60 min,进行中高强度的有氧运动,如快走、慢跑、骑行、游泳、体操等(达到最大心率的60%~80%,最大心率计算公式:220-年龄);以及针对腹部、腿部等主要肌群的阻抗锻炼。作为全面体能计划的一部分,还鼓励老年人在监护人陪同下进行灵活性和平衡性练习。在整个预康复期间,必须定期评估患者的依从性、适应性及疗效;同时,在患者可耐受的范围下,适度、逐步增加运动强度和时间,指导患者书写锻炼日记等。

伴营养不良的胃肠道手术患者予以个体化术前营养(根据患者营养情况予以口服营养补充、肠内营养、肠外营养)可将术后发病率降低20%。事实上,术前营养的补充在大多数围手术期患者中的关键作用是提高蛋白质储备,这可能比对总热量补充更为重要。ESPEN专家组建议正常老年人每日蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/kg,伴慢性或急性疾病时,增加蛋白质摄入量至1.2~1.5 g/kg。当然,患者也应获得足够的能量和多种营养素,保持良好的营养状态才能抑制机体分解代谢、增加运动的耐受力、应对大手术带来的创伤应激。

五、预康复对癌症治疗的影响

在癌症手术中,术前预康复对术后结果的影响价值存有争议。拟行新辅助治疗的患者可与预康复同步进行,因为化学疗法降低了最大摄氧量所定义的体质。然而无需新辅助的患者,是否会因为预康复的介入而延误肿瘤根治术?

从机制方面看,肿瘤细胞在缺氧情况下,诱导缺氧诱导分子(HIF-1)转录因子的产生,上调血管内皮生长因子(VEGF),促进血管新生。而适量的有氧运动可改善肿瘤中的缺氧状态,减少HIF-1生成,降低肿瘤侵袭性和复发率。另外,营养素的缺乏也与多种肿瘤的进展和转移密切相关,补充营养素的同时,也能起到抑制肿瘤的作用。从临床角度看,据估计无论是早期或晚期的癌症患者营养不良患病率在28%至57%之间。如前所述,术前的营养治疗可显著降低营养不良相关并发症发病率和死亡率。北美外科手术共识建议,应将所有高危患者的术后营养治疗转向积极的术前营养干预,以潜在地降低并发症的发生率和严重程度。在肿瘤外科患者的整个护理过程中,全面的饮食咨询、积极的营养风险筛查、尽早的营养干预和制定体能锻炼计划已逐渐被认为是高质量护理的重要组成部分。此外,术前焦虑等不良心理状态也在老年患者中普遍存在,其伴随的压力反应会导致免疫系统受损,造成伤口延迟愈合、减慢功能恢复、甚至癌症进展等。其他预康复扩展项目,如术前戒烟、血糖调整等,均有助于术后早期康复,避免因并发症延误后续的肿瘤治疗。

胸外科医师Timothy对所有“中危”和“高危”的肺癌患者都进行了4至8周的预康复治疗。他认为分期已经存在内在的延迟,无论如何患者都应安全地接受手术。通常,癌症患者在确定手术计划之前都需要进行活检和扫描等检查以确定癌症的分期和病情,而这段术前等待时间是一个让患者在身体和情感上参与抗癌活动的绝佳时机。

六、小结与展望

预康复的最终目标是改善患者营养状况、增强心肺储备、提高手术耐受力、最大程度降低术后并发症,加速术后康复。通过实施包含运动、营养、心理干预的预康复措施,能有效改善临床结局(图1)。然而如何有效实施预康复是目前临床的主要难点,例如,哪些人群能从预康复中获益,该如何进行评估,预康复需要多长时间,应该包括哪些具体内容等,尚需进一步临床研究。

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图1.预康复对优化身心储备、加速术后恢复的影响(引自Carli F. 2005)

来源: 复旦大学附属中山医院临床营养

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