食管癌患者营养治疗指南解读

食管癌是全球尤其是我国最常见的恶性肿瘤之一[1,2]；来自中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起的INSCOC研究显示，食管癌营养不良发病率位居所有肿瘤第一位[3]。

营养不良会降低食管癌细胞对放化疗的敏感性，增加治疗不良反应，延长住院时间，延缓身体康复，增加医疗费用，降低患者治疗疗效和生活质量。

迄今为止，国内外均没有专门针对食管癌患者的营养治疗指南，因此，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养学分会和中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会营养与支持治疗学组的肿瘤营养专家，于2020年制定了本指南，从食管癌患者的营养诊断、营养治疗适应证、治疗途径、治疗通路、营养素和疗效评价六个方面的内容分别进行了证据论述和意见推荐[4]。

1营养诊断

营养诊断是营养治疗的基础，而营养风险筛查则是营养诊断的第一步。

• 推荐对所有确诊患者采用NRS 2002量表进行营养风险筛查。（A）

• 对于营养筛查有风险的食管癌患者，推荐进一步采用PG-SGA量表进行营养评估。（A）

• 营养评估应该在抗肿瘤治疗过程中定期重复进行，评估的间隔时间在抗肿瘤治疗期间通常为1～2周，治疗结束后稳定期为1～3月。

• 在营养评估基础上对于存在营养不良特别是重度营养不良患者，推荐进一步从应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面对患者进行营养综合测定。（A）

2营养治疗的适应证

（1）手术患者

• 术前：如果患者至少存在以下一项情况：6个月内体重减轻≥10％，BMI<18.5 kg/m2，PG-SGA评分C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量低于 30 g/L，手术前应该进行 7～14天的营养治疗。（A）

• 术后：对于所有受益于术前营养治疗的患者、所有营养不良的患者、术后无法经口摄食的患者或术后1周经口摄食小于60%能量需求的患者，推荐行术后营养治疗。（A）

（2） 放化疗患者

对于拟行放化疗的食管癌患者，推荐在放化疗前根据PG-SGA评分，放化疗中根据PG-SGA评分和急性放化疗毒性反应分级，放化疗后根据PG-SGA评分和晚期放化疗毒性反应分级，规范化、个体化选择营养治疗路径。（A）

• 放化疗前：PG-SGA评分为0～1分患者，不需要营养治疗，直接进行放化疗；PG-SGA评分为2～3分患者，在营养教育的基础上行放化疗；PG-SGA评分为4～8分患者，营养治疗同时行放化疗；PG-SGA评分≥9分患者，先进行营养治疗1～2周，待营养状况好转后再开始放化疗。

• 放化疗中：在综合评估患者营养状况和急性放化疗副反应的基础上，选择营养治疗路径。

• 放化疗后：对PG-SGA评分和晚期放化疗副反应进行监测，以便早期识别营养不良，及时开展家庭饮食指导及营养治疗。

3营养治疗途径

对食管癌手术患者，术后建议早期给予肠内营养。

• 无论是接受手术还是放化疗的食管癌患者，只要存有或部分存有胃肠道消化吸收功能，就应首先选择肠内营养。（A）

• 食管癌患者出现部分或完全胃肠道功能衰竭时、肠内营养禁忌症等原因而导致肠内营养不能提供足够营养和能量摄入，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养。（A）

4营养治疗通路

（1）肠内营养通路

• 口服营养补充（ONS）是食管癌患者肠内营养的首选途径。（A）

• 对存在中-重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的患者，推荐管饲营养。如果预计管饲营养时间≤30 天，推荐经鼻管饲，如果预计需要长期管饲（>30 天），推荐通过经皮穿刺造瘘管饲。（A）

（2）肠外营养通路

肠外营养通路分为经外周静脉及经中心静脉通路，需综合考虑患者的病情、肠外营养液的渗透压、预计使用时间、血管条件和护理环境等因素进行合理选择。（A）

5营养素

（1）能量

患者的能量需求随着肿瘤分期、患者一般状况、治疗方式和不良反应等而不同。当无法准确和个体化测量时，一般推荐能量需求量为25 kcal/（kg·d）～30 kcal/（kg·d）。（A）

（2）碳水化合物、脂肪和蛋白质

推荐减少碳水化合物，适当提高脂肪在总能量中的供能比例。对于一般患者，蛋白质目标推荐量>1.0 g/（kg·d）。对于食管癌手术、放化疗患者，蛋白质目标摄入量建议提高至 1.5～2.0 g/（kg·d）。（B）

（3）免疫营养素

免疫营养可以改善食管癌患者营养相关终点，但不确定是否对临床结局有积极作用。（B）

6疗效评价

在食管癌治疗过程中和治疗后，临床医师/营养师应该定期对营养治疗的疗效进行评价，为营养治疗方案的调整提供依据。（B）

参考文献：

[1] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018, 68(6):394-424.

[2] 郑荣寿,孙可欣,张思维,等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析.中华肿瘤杂,2019,41(1):19-28

[3] Song C, Cao J, Zhang F, et al. Nutritional risk assessment by scored patient-generated subjective global assessment associated with demographic characteristics in 23,904 common malignant tumors patients. Nutr Cancer. 2019, 71(1):50-60

[4] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会, 中华医学会肠外肠内营养学分会, 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会营养与支持治疗学组. 食管癌患者营养治疗指南. 中国肿瘤临床, 2020, 047(001):1-6,中插1-中插4.

来源：肠内营养视界