疾病营养支持-围手术期肠外营养

一、背景

营养不良一直是影响外科手术患者结局的重要因素。文献报道：营养不良患者创伤愈合缓慢，免疫应答能力受损，手术耐受能力下降，术后并发症的发生率20倍于无营养不良者，并且住院时间长，花费多，死亡率亦高[1,2]。营养支持能改善病人的营养状况，提高对手术的耐受能力，减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。 因此对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的。

围手术期肠外营养支持可分为三类：（1）术前需要营养支持；（3）术前开始营养支持，并延续至手术后； (3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。

但营养支持绝非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳后才按适应证指南和使用规范进行[3]。

随着代谢研究的深入与临床经验的积累，围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持患者的瘦体组织(lean body mass)，而是为维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速患者的康复。营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加，更提高了营养支持的难度。

目前营养支持的利弊仍有不同意见，支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。不适当的营养支持会给病人带来危害。

二、证据

围手术期肠外营养支持

Klein等[4]分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机对照研究（RCT），总病例数共1258人。结果显示：对于中、重度营养不良患者，术前给予7-10天TPN可降低术后并发症10%；对轻度营养不良患者术前TPN支持无益处，还可能增加感染并发症。 同时分析8项术后TPN支持的瞻性、随机、有对照的研究资料，共750例。结果显示：TPN组术后并发症增加10%，死亡率与对照组相似。Waizberg等[6]分析13项术后RCT，结果显示：术后TPN支持只对20%的患者有益。目前有多个RCT和系统评价发现，对于大多数无营养风险的病人，围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够。对于这类病人使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加，并增加不必要的医疗费用[7-9]。现多数RCT发现接受低热量PN的患者其高血糖的发生率明显低于“标准”热量对照组，部分研究还发现低热量PN能降低患者的术后住院日、住院费用及感染相关并发症[10-11]。

目前尚未发现有“对比糖、电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的随机对照研究”。

添加特殊营养素的围手术期肠外营养支持

在应激状态下，机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。某些特殊的营养素, 包括谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等 有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用，可能有助于改善病人营养支持的效果。RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺（Gln）的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用[12-13]。需要有足够的剂量和1周（或1周以上）的应用，太短时间使用作用不明显。围手术期添加ω-3脂肪酸的TPN能阻断过度炎症反应，显著降低SIRS的发生率，提高重症病人的生存率，可能改善手术病人的临床结局[14-16]。

添加合成代谢制剂的围手术期肠外营养支持

围手术期生长激素（GH）的使用：目前文献报道的结果不一致。Zhou[17]等研究显示：腹部手术病人围手术期使用生长激素能显著改善氮平衡，减少住院时间，但血糖升高明显。另一项多中心研究报道[18]：使用生长激素增加ICU中感染并多器官功能障碍病人的死亡率。因此，围手术期生长激素的使用对感染率、并发症、死亡率、肿瘤复发以及临床结局的影响，需要尽一步研究来评价。

目前尚未发现有肠外营养支持中的微量元素与维生素对患者临床结局影响的随机对照研究。

上述分析的结果表明，肠外营养支持的有效性不尽人意，甚至增加了并发症。这可能与营养适应证选择不当、支持方案设计不合理、应用不规范方面等有关。临床上常见问题有两方面：（1）术前需要营养支持的病人，支持时间不够；（2）术后营养支持应用不规范甚至滥用。 如此使得不需要营养支持的病人给予支持，而需要营养支持的病人出现支持不足。大量的临床实践表明：对无营养不良或应用状况接近正常的择期或限期手术病人，短期营养支持是无益的。 即使术后获得一些蛋白质节省作用和某些生化指标的改善，但对术后并发症、死亡率、和住院时间都不会有影响，并使住院费用增加。从循证医学的角度来看这种支持是无效的，从卫生经济学的角度来看是浪费的。

显然有无营养不良风险是决定哪些病人需要进行围手术期肠外营养支持的一个决定性因素，而营养状况评估首要的是选择合适的方法。本指南已推荐使用NRS 2002（nutrition risk screening 2002）对患者进行营养风险筛查 [19-21] 。世界各地的不同研究表明：住院病人有营养风险者在15%-60%之间[22]。

2005年中华医学会肠外肠内营养学分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不良风险调查，该调查使用NRS 2002对全国11个中心城市13家三级甲等医院的15000余例住院患者的营养不足、营养风险进行筛查，并追踪随访了每例受访者住院期间使用营养支持和液体治疗的状况。该研究纳入的患者类型涉及6个临床专科。调查发现，普外科存在营养不风险的患者占33.9%，而使用营养支持的患者占到被调查者的56.4%，营养支持绝大多数为PN 。提示目前大意义中外科住院患者中一部分不需要营养支持的患者，也接受了的肠外营养支持[23,24]。

但并非所有经NRS 2002评定存在营养风险的病人均需接受临床营养支持，当出现下列情况时，可视为禁忌证。（1） 不可治愈、无存活希望、临终患者。（2）需急诊手术的病人，术前不能实施营养支持者。

因此只有正确掌握围手术期肠外营养支持的适应证、营养物质供给的量与质等，方能有利于病人的康复。建议标准配方为：热卡25-30kcal/kg.d，其中30%-40%由脂肪供能。0.15-0.2g/kg.d氮摄入已能够满足机体需要（热氮比约为120：1），并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。

推荐意见

1. 围手术期有重度营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5天- 10天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A  ）。

2. 围手术期需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（Gln）（A）。

围手术期有营养不良或有营养风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸（C）。