早期肠内营养 | 老年高血压脑出血患者案例

随着生活水平提高及进入老年化社会，原发性高血压在老年患者中呈现高比例发展，原发性高血压引起的脑出血是目前引起老年患者死亡及致残的重要原因之一，严重危及老年人生命和健康。关于脑出血的新的治疗方法不断提出，近年营养支持治疗在危重病人处理中越来越重要，Hochwald指出：及时、合理、有效的早期肠内营养支持治疗对改善患者营养状况，提高老年危重患者的救治成功率有积极意思。本组从2008年3月-2010年6月来对56例老年原发性高血压脑出血早期场内营养支持治疗，疗效显著。

现报告如下

该组病例中，男40例，女20例，年龄67岁-84岁，平均年龄74.3岁。出血部位脑室16例，小脑5例，脑干3例，皮质下10例，基底核22例。采集病史本组病前均无消化道疾病史。

患者均接受脱水、利尿、制酸及营养脑细胞等脑出血常规治疗及控制基础病治疗。入院后积极控制颅内出血情况必要时采取手术，入院后或术后24h内置入鼻胃管，试少量温盐水观察无胃潴留等症状后，给予小剂量（10ml/h）肠内营养剂经微量泵给入，逐日增量至每日给予约1500ml肠内营养剂，计算能量供给约为1500大卡，再结合患者病情调整为肠内营养剂配合流质常规饮食、匀浆饮食，达到足量能量供给。

严重颅脑损伤的患者全身呈高能量代谢状态，随着疾病的发展，将出现一系列能量需求增加，机体营养成分大量分解为主的高代谢反应，3-6天达到高峰，持续在4-6周以上。长期使用肠外营养会对能量代谢特别是糖代谢造成紊乱和出现相关并发症，如肝损害、通道感染等，有学者认为能量平衡与危重患者病死率直接相关：能量摄入不足会出现机体能量代谢紊乱，甚至可导致机体衰竭，能量过剩则导致严重糖脂代谢异常和肝功能损害。故肠内营养可以减少发生此类情况，达到足量能量供给，减少并发症。

营养支持治疗理念也在发生根本性变化，肠内营养在治疗中所起的作用已经远超过营养供给本身的范畴，起着补充、治疗及药物性作用。它不光光给机体提供所需的糖、蛋白质、脂肪，以保持机体能量代谢，而是朝着维护细胞、组织器官功能、促进病人康复达到治疗目的的方向发展。肠黏膜屏障的保护、肠粘膜修复、增长需有食糜与肠黏膜直接接触，对肠内营养的需要性有了进一步提高.概括起来，营养支持除供给营养外，还具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应和改善病人生存率等的作用。

老年性脑出血病人还存在他的特殊性，因其自身健康状况差，营养储备差，对脑出血打击应激消耗大量能量和蛋白，处于过度消耗状态，导致了免疫功能等下降，极易引起肠粘膜屏障消失，细菌移位，增加感染并发症及病死率。所以早期肠内营养支持治疗的建立是老年危重病人治疗的重要环节之一。损伤后的早期肠内营养支持建立，可以有效减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱情况的出现，支持器官、组织的结构与功能，特别是保护肠道屏障功能，减少并发症及器官功能障碍甚至衰竭的发生。

在患者胃肠通道无禁忌的前提下，肠内营养愈早开始愈好，这是原则。但老年人消化吸收功能已经减退，在高血压脑出血早期，患者尚处于应激状态，胃肠功能受抑制，此时使用肠内营养有一定困难，应进行比中青年更合理、规范的肠内营养。严密观察胃内潴留情况、严格消毒、使用纤维素型营养制剂改善老年患者肠道屏障，且要结合老年患者既往病史，如糖尿病、高脂血症等，积极调整肠内营养成分及品种。早期肠内营养供给应循序渐进，根据病情变化调整，按肠内肠外配合、肠内与常规饮食配合，有少到多，有慢到快，有部分量到全量、注意观察、温度合适的原则，早这样治疗才是安全、有效、必需的。