炎性肠病患者的营养支持

炎性肠道疾病（inflammatory bowel disease，IBD）是发生于肠道的非特异性慢性炎症过程，包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。

我国炎性肠病以中青年多见，近10年间该患者人数约为35w，患病人数与前十年相比，增长了24倍，其中克罗恩患者人数增长超过15倍。

一．概况

CD是一种肠道非特异性慢性肉芽肿性炎症，可影响胃肠道的任何部分，多见于末端回肠，其次是各段小肠和结肠，其特点为肠道节段性炎症分布，易形成瘘管。

UC属于非特异性炎性肠病，病变部位多数在直肠与乙状结肠，少数病例累及全结肠，偶见涉及回肠末端。

二．营养支持的基本原则和要求

体重丢失和低蛋白血症是IBD的主要表现。

ESPEN胃肠道疾病临床营养指南中指出，CD或IBD患者出现营养不良时，应该在正常饮食之外选择EN(口服营养补充或者管饲，即选择FSMP)，来改善患者的营养状况。

急性CD的术前营养支持，EN是糖皮质激素治疗无效的成年克罗恩病患者唯一的治疗手段，也是儿童CD患者急性发作时的首选治疗方案。

克罗恩病急性期，如消化道症状明显，使用药物治疗的同时，可以使肠道休息并采用肠外营养，以纠正负氮平衡，1~2周后症状减轻，可辅以少量流质饮食。

急性发作期给予清流质膳食，以免刺激肠黏膜；

病情好转后，应采用流质饮食，逐步过渡到营养充足、无刺激性的少渣半流质膳食；

恢复期可进食少渣软饭；

重症则应采取胃肠外营养支持。

1． 高能量高蛋白质膳食

每日供给能量30~35kcal/(kg·d)，蛋白质1.5g/(kg：d)左右。因患者系慢性病过程，故易出现负氮平衡，应供给高能量高蛋白膳食，蛋白质中50%应为动物蛋白。

2． 补充维生素及微量元素

因疾病影响脂溶性维生素以及VB12的吸收，故应注意充分补充B族维生素和VA、VD、VK、VC等。

除给予菜汤、果汁、枣泥、去油肉汤等外，还应补充矿物质以及微量元素，纠正水和电解质失调。

补充钾、钠、钙、镁、铁等，还应补充锌。

由于脂肪吸收障碍，脂肪在肠内与钙形成钙皂，故还要补充钙。

由于吸烟可加重克罗恩病，故应戒烟。

3． 食物种类

主食以精制米面为主，对合并不全性肠梗阻的患者禁用粗粮。

副食以瘦肉鸡、鱼、动物肝以及蛋类为蛋白质的主要来源，补充适当豆制品。

限用牛奶，慎用海鲜类食品，以免因蛋白质过敏加重胃肠道症状。

4． 饮食应制成柔软易消化的食物, 少渣低脂膳食

每天膳食中应限制脂肪在40g以下，可采用短、中链脂肪酸。

忌粗糙、坚硬油腻、不易消化及刺激性的食物。

5． 少量多餐

每日进餐4~5次，尽量压缩食物体积，提高单位数量中的营养价值。

6 .   补充水分

每天应供给1200~1600ml。UC患者若腹泻失水过多，可饮糖盐水或辅以输液治疗。

7． 烹调方法

以煮、烩、蒸等为主，不用油炸与油煎等方法。不用浓味调料。

三．FSMP产品配方设计要求

对于IBD患者，其营养支持的原则包括：应保证充足的能量来源维持或增加体重，恢复或者促进儿童青少年生长。

IBD相关的FSMP设计基本要求包括：

（一）低纤维

发生肠段狭窄或出现肠梗阻症状的患者可选择低纤维膳食，甚至一些医生主张所有的炎性肠病患者都应该使用低纤维膳食。

但也有研究证明，使用高纤维膳食的克罗恩病患者并无不良症状出现。

（二）低乳糖或无乳糖

一些研究资料表明，炎性肠病患者乳糖不耐受的发生率与相配的同一种族的对照组之间并无明显差别。

但也有研究资料显示，炎性肠病患者常常继发乳糖不耐受，对于这些患者应该避免摄取牛奶及有关的奶制品食物，如果使用口服营养补充品，则应该选择降低或者去除乳糖成分的产品。

（三）低脂肪

IBD患者，尤其是CD患者，以及回肠病变或者切除的患者，往往发生脂肪泻。

此时吸收不良的脂肪酸，以及肠道细菌产生的羟基脂肪酸衍生物，可刺激结肠分泌而加重腹泻症状。因此，这类患者应选择低脂肪饮食。

由于MCT更易吸收和消化供给，因此建议选择其替代部分脂肪构成。

（四）肽类或单体氨基酸

一些随机对照研究将IBD患者使用AA配方或者肽类配方与整蛋白配方的有效性进行对比，结果并未显示两类配方之间有统计学意义上的差异。

但是对于一些对整蛋白配方不耐受的患者，应该使用肽类配方/氨基酸配方，改善患者的耐受性，缓解症状。

（五）益生元/益生菌

近年来，对IBD发病机制与肠屏障的相关性又有新的发现，认为肠道微环境紊乱致使炎性肠病的发生、发展和加重。

因此，EN不仅有营养支持治疗的作用，而且还会对IBD的发病因素有干预作用。

有学者提出肠道微生态系统可以作为药物治疗的靶点，即选择一些改善肠道菌群失调的微生态制剂，包括益生菌、益生元、合生元以及具有改善肠道功能的营养底物的营养支持，能有效地缓解症状，延缓其病情进展。