深度探讨ICU病人的营养问题

CU病人多处于创伤或感染的重度应激反应状态，严重创伤和感染导致代谢亢进，从而引起营养状态的迅速恶化，并发营养不良。合理的营养支持可使重症病人病情缓解、扁程缩短和死亡率明显下降。对危重病人来说，营养支持是各种综合治疗措施的一个部分。

一、ICU病人的代谢特点

ICU病人多为严重创伤、脓毒症、全身受症反应(SIRS)或多器官功能衰竭(MOSF)病人，其处于应激状态．代谢反应一般分为两十阶段：第一阶段为高分解代谢反应阶段．在刨俗或手术后2～4d最为剧烈。但在极度严重应激反应后．短期可有一低潮或高代谢不明显阶段，甚至直接转入低潮期{7～10d莲渐转人第二阶段一代谢合成和修复阶段(相对稳定期)。若合并有感染或多器官功能减退时。高分解代谢反应可持续存在．

1.碳水化合物代谢：

高分解代谢时由于分解激素(如儿荼酚胺、皮质醇、胰高血糖素、甲状腺素等)的分秘增加，血糖增高，肝糖异生作用加强而不被胰岛索抑制。异生的糖来自甘油、乳酸和成糖氨基酸，输注太量高渗糖作为热源不能阻止糖异生，这可能与体内分解代谢增加，胰岛索阻抗有关。

2.腊肪代谢：

高代谢状态时，酮体生成明显受到抑制酮体生成减少的原因尚不十分清楚。可能与胰岛索水平高，选择性抑制激素敏感脂酶有关。

3.蛋白质代谢：

高代谢开始即发生蛋白质合成下降及贮存蛋白质分解明显增加，出现自身吞噬现象。临床上可见骨胳肌快速减步．血浆支链氨基酸浓度增加，苯丙氨酸与丙氨酸浓度增加，答氨酰胺明显下降，尿中肌酸和3-甲基组氨酸(3-MeH)排出量增多，细胞内Zn2+抖及Mg2+抖增加。研究表明，酮体可减少蛋白质的消耗，其机理可能为两点：1.酮体可做为代谢能源物质，减少蛋白质的消耗；2.酮体可直接抑制蛋白质分解和氨基酸分解。

由于ICU病人在应激状态下的代谢反应与饥饿状态完全不同。1987年Cerra首先提出代谢支持的概念。代谢支持不同于传统的营养支持，其目的是保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，是营养支持在代谢亢进病人具体应用中的发展。正确的代谢支持治疗有赖于对高代谢状态的充分认识。营养支持与代谢支持的区别见表1。

二、营养状态的评估

用于评估营养状态的方法很多。大多数有关危重病人营养不良的试验敏感性和特异性均不令人满意。目前尚缺乏一种公认的最佳方法在具体应用时必需注意其局限性。目前的评估指标有：1.体重：对没有水分异常潴留和向心性脂肪沉积的病人。仍属实用指标。当体重减少20％者为中度营养不良，减少30％以上者为重度营养不良；2.骨骼肌消耗的评定：多用测定上臂肌周径法(AMS)和测量三头肌皮肤皱褶厚度(TSF)。两者可分别估计躯体脂肪组织的存储量和瘦肉肌群，是判断慢性营养障碍的主要指标；3.内脏蛋白测定：以血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醛结合蛋白(RBP)的测定来衡量；④生物电阻；是一种可用于床边的新颖的、非侵入性测定机体瘦体群(LBM)的方法．通过测定体脂肪群和无脂体群的电传导之整来估价身体的组成。

三、营养支持的途径

营养支持的方法包括全腑道内营养(TEN)、全肠遭外营养(TPN)、部分肠遭内和部分肠道外营养(PENPPN)三种。肠道内营养，应作为首选途径，其具有操作简便、价格低廉、副作用步的优点，并可维持消化道的完整性，包括屏障功能和免疫功能，防止细菌移位。

其次尽可能保留部分肠道途径。肠道外营养可作为肠道营养的一种补充途径，以满足机体对各种必需营养素的需求．只有不能利用肠道途径时，才考虑应用TPN全肠道外营养可导致肠道细菌咎位，增加感染并发症。其优点是容易满足各种营养需求。

TPN配方可采用：

按蛋白质需求计算出85％氨基酸溶液量，以1:1的比例与25％的葡萄糖溶液混合，能量不足部分可给予脂肪乳荆补充。通常为20％脂肪剂200~300ml/d。

四、特殊营养物质应用的新进展

1.核苷酸：

核苷酸是RNA和DNA的前体。T淋巴细胞、恸上皮细胞等缺乏合成核苷酸的能力，而T淋巴细胞需以棱苷酸为唯一代谢物，其成熟和表型的标识表达亦必需核昔酸。故核苷酸在维持细胞免疫反应上具有重要意义。接受无核苷酸营养物维持的患者．其免疫机能降低，感染发生率增高。

2.精氨酸：

精氨酸是合成蛋白质和有效的激素促泌索必需的成分，也是肌酐、多氨、氮运输、储存必需的物质。实验证明，可提高T淋巴细胞对有丝分裂的反应性．通过免疫调节作用提高烧伤动物的成活率．且能增强机体抗御肿瘤生长的能力。其剂量和在ICU中的确切作用尚待研究．术后用量可选30g／(kg·d)。

3.谷氨酰胺：

是机体含量最多的非必需氨基酸，应激状态时，血及细胞内谷氨酰胺的水平下降，且与应激程度相关。有人观察到，加强谷氨酰胺的营养配方可使危重病人的短期预后得到改善。谷氨酰胺的常用剂量为每曰<0．5g／kg。

4.支链氨基酸：

为参与蛋白质合成的必需氨基酸．每日0.5～1.2g／kg可减步尿素生成和提高蛋白质合成．从而改善氨质潴留。有人报告富合45支链氨基酸的静脉营养配方可改善敞毒症患者的预后，使治疗组的病死率降低。

5.ω-3脂肪酸:

不但是供热物质，而且可能具有免疫谓节和抗炎作用。目前已有以ω-3脂肪酸为主的肠内脂肪乳剂商品。

6.生长激素:

可加速脂肪氧化，提高蛋白合成速率，改善免疫系统功能

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