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深度探讨ICU病人的营养问题

作者:冬泽特医 发布时间:2018-03-14 11:03:15 浏览次数:816

CU病人多处于创伤或感染的重度应激反应状态,严重创伤和感染导致代谢亢进,从而引起营养状态的迅速恶化,并发营养不良。合理的营养支持可使重症病人病情缓解、扁程缩短和死亡率明显下降。对危重病人来说,营养支持是各种综合治疗措施的一个部分。


一、ICU病人的代谢特点

ICU病人多为严重创伤、脓毒症、全身受症反应(SIRS)或多器官功能衰竭(MOSF)病人,其处于应激状态.代谢反应一般分为两十阶段:第一阶段为高分解代谢反应阶段.在刨俗或手术后2~4d最为剧烈。但在极度严重应激反应后.短期可有一低潮或高代谢不明显阶段,甚至直接转入低潮期{7~10d莲渐转人第二阶段一代谢合成和修复阶段(相对稳定期)。若合并有感染或多器官功能减退时。高分解代谢反应可持续存在.


1.碳水化合物代谢:

高分解代谢时由于分解激素(如儿荼酚胺、皮质醇、胰高血糖素、甲状腺素等)的分秘增加,血糖增高,肝糖异生作用加强而不被胰岛索抑制。异生的糖来自甘油、乳酸和成糖氨基酸,输注太量高渗糖作为热源不能阻止糖异生,这可能与体内分解代谢增加,胰岛索阻抗有关。


2.腊肪代谢:

高代谢状态时,酮体生成明显受到抑制酮体生成减少的原因尚不十分清楚。可能与胰岛索水平高,选择性抑制激素敏感脂酶有关。


3.蛋白质代谢:

高代谢开始即发生蛋白质合成下降及贮存蛋白质分解明显增加,出现自身吞噬现象。临床上可见骨胳肌快速减步.血浆支链氨基酸浓度增加,苯丙氨酸与丙氨酸浓度增加,答氨酰胺明显下降,尿中肌酸和3-甲基组氨酸(3-MeH)排出量增多,细胞内Zn2+抖及Mg2+抖增加。研究表明,酮体可减少蛋白质的消耗,其机理可能为两点:1.酮体可做为代谢能源物质,减少蛋白质的消耗;2.酮体可直接抑制蛋白质分解和氨基酸分解。


由于ICU病人在应激状态下的代谢反应与饥饿状态完全不同。1987年Cerra首先提出代谢支持的概念。代谢支持不同于传统的营养支持,其目的是保护和支持器官的结构和功能,防止底物限制性代谢,是营养支持在代谢亢进病人具体应用中的发展。正确的代谢支持治疗有赖于对高代谢状态的充分认识。营养支持与代谢支持的区别见表1。

二、营养状态的评估


用于评估营养状态的方法很多。大多数有关危重病人营养不良的试验敏感性和特异性均不令人满意。目前尚缺乏一种公认的最佳方法在具体应用时必需注意其局限性。目前的评估指标有:1.体重:对没有水分异常潴留和向心性脂肪沉积的病人。仍属实用指标。当体重减少20%者为中度营养不良,减少30%以上者为重度营养不良;2.骨骼肌消耗的评定:多用测定上臂肌周径法(AMS)和测量三头肌皮肤皱褶厚度(TSF)。两者可分别估计躯体脂肪组织的存储量和瘦肉肌群,是判断慢性营养障碍的主要指标;3.内脏蛋白测定:以血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醛结合蛋白(RBP)的测定来衡量;④生物电阻;是一种可用于床边的新颖的、非侵入性测定机体瘦体群(LBM)的方法.通过测定体脂肪群和无脂体群的电传导之整来估价身体的组成。

三、营养支持的途径

营养支持的方法包括全腑道内营养(TEN)、全肠遭外营养(TPN)、部分肠遭内和部分肠道外营养(PENPPN)三种。肠道内营养,应作为首选途径,其具有操作简便、价格低廉、副作用步的优点,并可维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止细菌移位。


其次尽可能保留部分肠道途径。肠道外营养可作为肠道营养的一种补充途径,以满足机体对各种必需营养素的需求.只有不能利用肠道途径时,才考虑应用TPN全肠道外营养可导致肠道细菌咎位,增加感染并发症。其优点是容易满足各种营养需求。

TPN配方可采用:

按蛋白质需求计算出85%氨基酸溶液量,以1:1的比例与25%的葡萄糖溶液混合,能量不足部分可给予脂肪乳荆补充。通常为20%脂肪剂200~300ml/d。


四、特殊营养物质应用的新进展

1.核苷酸:

核苷酸是RNA和DNA的前体。T淋巴细胞、恸上皮细胞等缺乏合成核苷酸的能力,而T淋巴细胞需以棱苷酸为唯一代谢物,其成熟和表型的标识表达亦必需核昔酸。故核苷酸在维持细胞免疫反应上具有重要意义。接受无核苷酸营养物维持的患者.其免疫机能降低,感染发生率增高。


2.精氨酸:

精氨酸是合成蛋白质和有效的激素促泌索必需的成分,也是肌酐、多氨、氮运输、储存必需的物质。实验证明,可提高T淋巴细胞对有丝分裂的反应性.通过免疫调节作用提高烧伤动物的成活率.且能增强机体抗御肿瘤生长的能力。其剂量和在ICU中的确切作用尚待研究.术后用量可选30g/(kg·d)。


3.谷氨酰胺:

是机体含量最多的非必需氨基酸,应激状态时,血及细胞内谷氨酰胺的水平下降,且与应激程度相关。有人观察到,加强谷氨酰胺的营养配方可使危重病人的短期预后得到改善。谷氨酰胺的常用剂量为每曰<0.5g/kg。


4.支链氨基酸:

为参与蛋白质合成的必需氨基酸.每日0.5~1.2g/kg可减步尿素生成和提高蛋白质合成.从而改善氨质潴留。有人报告富合45支链氨基酸的静脉营养配方可改善敞毒症患者的预后,使治疗组的病死率降低。


5.ω-3脂肪酸:

不但是供热物质,而且可能具有免疫谓节和抗炎作用。目前已有以ω-3脂肪酸为主的肠内脂肪乳剂商品。


6.生长激素:

可加速脂肪氧化,提高蛋白合成速率,改善免疫系统功能


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