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口服营养补充的临床应用(一)

作者:冬泽特医 发布时间:2017-04-06 12:07:24 浏览次数:1617

口服营养补充(ONS)是指“除了正常食物以外,经口摄入特殊医学用途配方食品以补充日常饮食的不足”。肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品以前常被称为口服营养补充剂。20世纪70年代,商品化的口服营养补充剂应用于临床,主要包括含多种营养物质的液态、半固体或粉状的肠内营养剂,能提供完整或部分营养素的需求,既可以作为三餐以外的营养补充,也可作为人体唯一的营养来源满足机体需要。ONS具有符合人体生理特点、方便、安全、经济、易于吸收且依从性较好等特点,是营养疗法的首选手段。本文汇集了多位专家关于ONS在围手术期、肿瘤、炎性肠病(IBD)等疾患者群中的应用意见,旨在规范并推动国内ONS的合理应用。

1 口服营养补充在围手术期患者的应用

术前营养不良常导致感染性并发症增加和住院时间延长等不良临床结局,给予适当的营养疗法有助于改善患者的结局,加速康复【1,2】。中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)指南指出,术前筛查和评估明确为营养不良的患者,需要提供营养疗法【3】。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南建议:对于6个月内体重下降大于10%,血清白蛋白低于30g/L,主观整体评定(SGA)评分C级或体重指数(BMI)小于18.5的严重营养不良患者,术前应给予714天的营养疗法【4】。作为一种简便有效的营养疗法方式,ONS是术前营养疗法的首选途径,适用于大多数患者。Smedley等【5】研究显示术前即开始给予ONS的患者较术后才开始ONS的患者体重丢失程度更小,并发症更少。

对于术前营养不良的患者,术后应继续给予ONS;而对于术前营养状况正常,但术后摄食不能满足60%营养需求、且超过35天的患者也应考虑ONS;对于术后肠外营养或管饲的患者也可考虑联合应用ONS,当经口营养摄入量达到2/3目标营养量时可考虑停用管饲【3】。研究显示外科患者出院时的营养风险发生率高于入院,给予出院患者ONS可以改善术后体重,降低并发症发生率,提高患者生活质量。因此对于出院时仍存在营养不良的患者ONS应延续至患者回家后【6】。同时,围手术期ONS应根据患者的耐受性采用循序渐进的原则。

2 口服营养补充和加速康复外科

近年来,加速康复外科(ERAS)在国内外快速发展,而患者营养状况的差异对加速康复外科的效果和结局有着重要影响,SGA评分C级或B级的患者术后平均住院时间、并发症发生率、术后肠功能恢复时间及恢复进食时间均高于SGA评分A级的患者【7】。术前ONSERAS中最主要的营养疗法方式,因此作为ERAS中的重要环节为众多指南所推荐。在胃、胰腺及肝脏等手术的ERAS指南均明确推荐对于存在明显营养不良的患者,给予ONS作为术前营养疗法【8-10】。ERAS建议术前不常规进行肠道准备,目的是减少水电解质丢失。为此,有研究尝试通过改良的方法进行肠道准备,例如术前给予23ONS,可以在能量及水电解质不丢失的情况下做好肠道准备,并维护肠道菌群稳定。陈剑辉等【11】的一项研究显示,术前ONS在术中肠道清洁度、术后并发症方面与灌肠组无显著差异,而在术后血清蛋白、肛门排气时间及恢复半流质饮食时间等方面优于灌肠组。此外,肿瘤患者在术前新辅助化疗中,摄入量低于机体能量需求的60%者也需要ONS以满足营养需求,提高治疗的耐受性。

ONS宜作为ERAS术后一项重要措施常规使用。术后早期进食可以保护肠道黏膜及促进肠道功能恢复,从而减少全身性感染的发生。同时术后早期给予ONS还可以弥补摄入量不足,也是减少术后胰岛素抵抗的重要手段。Ren等【12】研究显示,术后早期ONS可以降低胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平,且术后肠道通气、排便及进食时间优于对照组。ERAS指南推荐直肠/盆腔手术后4小时即可开始口服营养,结肠手术后也应尽早开始给予口服喂养【13,14】。ERAS相关指南共识也指出,全胃切除术后第1天可以开始饮食、饮水,并根据耐受情况谨慎加量【15】。目前国内部分外科医生由于担心发生吻合口瘘而延迟患者术后进食时间,甚至在结肠癌手术中仍放置鼻胃管。实际上Gianotti等【16】研究已证实术后第1天给予400ml600kcalONS是可行的,患者的依从性及耐受性良好,术后并发症发生率低于肛门排气后再给予ONS的对照组。国内的一项研究也显示,早期ONS组术后吻合口瘘发生率非但没有增加,反而较对照组有所下降【17】。由此可见,对于营养不良得到有效治疗的患者,可以实现上午手术,晚上移除胃管,次日开始进食的加速术后康复流程。

在加速康复外科中,可通过一系列的围手术期处理进一步提高术后早期ONS的可行性,如术前不常规灌肠、尽量不放置鼻胃管或术后早期拔除、围术期限制补液量,采用连续硬膜外麻醉方式及微创手术方式、术后早期活动、术后多模式止痛等【14,15,18,19】。长时间留置鼻胃管或鼻肠管增加误吸风险而伴发肺部感染,增加恶心、呕吐等症状,影响ONS的实施。ERAS鼓励患者术后早期下床活动,这需要能量,而ONS正是补充能量的最佳方式,同时早期下床活动也可以促进肠功能尽快恢复。ERAS计划中多模式止痛技术为ONS的应用奠定了基础。而控制性输液则是指减少围术期静脉输液,鼓励患者从胃肠道补充水分。ONS在补充能量的同时也补充水分,这对患者术后康复非常重要,同时也可达到加快肠功能恢复的目标。对于出院时仍存在营养问题的患者通过ONS的连续应用可以改善患者结局,ERAS专家共识推荐对于营养不良的患者出院后仍应给予数周的ONS支持【20】。

综上所述,ONSERAS围手术期推荐的首选营养疗法,通过加强对临床一线医生及患者ONS应用理念的推广,有助于让ONS的应用在临床规范,使ERAS肠内营养首选方式从鼻饲逐步转换到ONS。而对于围手术期ONS的使用,用量要根据个体情况,逐渐增加剂量,达到进食后无腹胀、呕吐为适宜。而对于ERAS过程中发生呕吐的患者,建议若8小时内无呕吐发生可以继续以20ml/h的速度给予ONS,无明显不适则逐渐增量。

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