特殊专科的营养支持进展（一）

重症患者营养支持：2016年2月，美国重症医学会（SCCM）和ASP肠内营养联合发布了新的重症患者营养指南，将2009年版的12个章节增至18个章节，面向临床医师、护士、营养师和药师，针对18岁以上的重症患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，能够协助重症医疗团队选择适当的营养疗法，以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。主要内容包括：（1）建议对所有入住ICU且预计自主进食不足的患者评定其营养风险（采用NRS-2002、重症营养风险评分[NUTRIC]），在条件允许时尽量使用间接测热法实际测量患者能量目标需要量，并持续评估患者的蛋白质摄入量是否充足；关于肠内营养和肠外营养的意见与ACG的《成人住院患者营养疗法指南》一致；（2）推荐对不能进食的重症患者在24～48h内开始早期肠内营养，且大部分患者可经鼻胃管喂养，对无营养风险（NRS-2002≤3分，NUTRIC≤5分）的患者，即使不能自主进食，在入ICU的第1周也无需进行特别的营养疗法；对高营养风险患者（NRS-2002≥5分，NUTRIC≥5分，不包括IL-6）或严重营养不良患者应在警惕再喂养综合征的同时，于24～48h内尽快达到能量目标需要量，并强调蛋白质的足量补充（重症患者按实际体重1.2～2.0g/kg补充蛋白质，烧伤或多发伤患者可能更高）；（3）除外科ICU的创伤性颅脑损伤及围手术期患者，其他重症患者不建议常规使用免疫调节型肠内营养制剂（含精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、核酸等）；（4）高营养风险患者（NRS-2002≥5分，NUTRIC≥5分，不包括IL-6）或严重营养不良患者在进入ICU后，若肠内营养不可用，应尽快启动肠外营养，并且建议在第一周内使用容许性低能量肠外营养（≤20kcal/kg/d或能量需求估计值的80%），并提供充足的蛋白质摄入量（≥1.2g/kg/d）；不论营养风险高低，单独肠内营养7～10d仍不能达到60%能量和蛋白质目标需要量的患者，推荐使用补充性肠外营养；（5）综合ICU患者血糖控制目标为7.8～10.0mmol/L或8.3～10.0mmol/L，其肠外营养中无需常规补充谷氨酰胺，当肠内营养提供的能量≥60%能量目标需要量时，停用肠外营养。

2013年ESP肠内营养发布了《重度烧伤患者的营养疗法建议》，基本原则与SCCM/ASP肠内营养重症患者营养指南一致，推荐早期开始营养支持（伤后12h内），首选肠内营养；成人患者蛋白质目标需要量为1.5～2.0g/kg/d，小儿1.5～3.0g/kg/d；碳水化合物供能百分比低于总量的60%且速度不超过5mg/kg/min，血糖维持在8mmol/L以下；补充铜、锌、硒以及维生素B1、C、D和E，同时采用非营养措施（适当提高环境温度、早期切除病灶及使用非选择性β受体阻滞剂和氧雄龙）来减轻机体高代谢反应。