胃癌胃切除手术围手术期肠内营养支持开始时机

由于疾病或心理因素的影响，很多胃癌病人在入院前即存在体重降低及进食减少，这将增加发生术后营养不良的风险，并影响术后发病率及死亡率， 超过 14 天营养供给不足即会导致发病率及死亡率升高 ，及时进行营养支持十分重要。

 术前进行营养风险筛查（NRS2002 ）以及患者自评 - 主观全面评定（PG-SGA ）进行全面营养评估，均可帮助判断患者在术前是否存在营养不良、营养不良程度。对于 NRS2002 评分≥3 分以及 PG-SGA 评分 ≥4 分的术前患者需要进行营养支持。 如果患者存在严重的营养不良风险， 则推荐择期手术提前10~14天进行术前的肠内营养支持。 存在以下几项中至少一项， 即可判断为存在严重营养不良的风险： 6 个月内体重减轻 >10%~15% ；体质指数（ BMI ） <18.5 kg · m -2 ； SGA 等级为 C ；白蛋白<30 g · L -1 （无肝肾功能不全）。 根据2006 年欧洲肠内肠外营养协会（ ESPEN ）指南推荐，不存在显著营养不良的胃切除手术患者也可以使用肠内营养支持。如果患者在术前超过 7 天无法经口进食，或者患者持续超过 10天经口饮食量不到需求量的 60% ，皆推荐口服肠内营养制剂。以上两种情况可以在不延期手术的情况下同时进行，存在肠梗阻、严重休克、肠道局部缺血等禁忌症时则不能进行肠内营养支持。指南还指出要尽量早的开始肠内营养，不要拖延到发展为严重的营养不良。

ESPEN 指南中推荐肠内营养支持在术后的 24 h内即可管饲肠内营养制剂，而在美国肠外肠内营养协会（ ASPEN ）指南中营养支持的时间，则是在术后的 7~10 天且能量供应不足的情况下。传统的观点认为，考虑到避免发生肠梗阻，肠内营养应在排气后开始。然而小肠运动在术后 6~8 h 即可恢复，甚至即使不能正常蠕动，小肠也可以适当的吸收营养物质，胃切除手术患者在术后 12 h 内进行肠内营养亦能够耐受。

ESPEN 指南中推荐的营养支持途径为空肠造瘘术或者鼻空肠管管饲。也有研究比较了术后进行鼻胃管管饲以及鼻空肠管饲这两种不同的肠内营养途径，发现虽然两组术后营养评估无差异，但在肛门排气时间、停止肠外营养时间和住院时间方面鼻空肠管饲要优于鼻胃管饲。鼻肠管营养因为创伤小，适宜应用肠内营养天数较少的患者，一般小于 4 周，如果需要大于 4 周的长期管饲，可考虑进行空肠造瘘术，通过造瘘管给药，在家庭营养支持以及放化疗期间也可通过空肠造瘘进行营养支持。与鼻肠管饲相比，空肠造瘘术并没有显著的临床及营养优势，研究显示，鼻肠管饲与空肠造瘘术相比，胃肠道副反应发生率无显著性差异，但是导管移动以及堵塞的发生率要低于空肠造瘘术，因此，在可行的情况下，鼻肠管饲是更为理想的营养输注途径。

 目前市面上使用的肠内营养制剂按照氮源分类有三种：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。目前临床上没有胃癌术后专用的肠内营养制剂，临床工作者只能根据各种制剂的特点， 患者是否存在并发症，同时结合自身的临床经验进行选择，将现有的制剂类型进行总结。