肠内营养支持在胃癌胃切除手术围手术期的应用

肠内营养是胃肠功能正常或存在部分胃肠功能的患者进行营养支持首治疗手段，具有保持肠黏膜屏障的完整，防止细菌移位；改善营养状况，维持患者体重等作用。对于术前存在营养不良以及术后 7 天经口进食热量不能达到总能量需要的 60%的患者， 可使用肠内营养制剂改善患者营养状况。 对于结直肠手术的患者术后早期进食或肠内营养，不影响结直肠吻合口愈合，但早期经消化道营养摄入对上腹部胃部大手术患者的影响尚不明确。本文对胃癌胃切除术后患者营养需求特点、肠内营养支持开始时机、肠内营养支持途径、营养制剂的选择，以及常见的并发症等方面进行综述。

    胃癌手术患者易发生营养不良， 发生率高达40% ，严重影响术后发病率及死亡率。这是由于手术应激作用以及术后代谢率增高，摄入营养不足引起的，营养支持治疗能够显著改善患者愈后。近 40 年来，医界对胃癌术后营养支持方式分肠内营养（ EN ）及肠外营养（ PN ），选择使用的观点不断发展 [1] ，由20 世纪 70 年代“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”； 到 20 世纪 80 年代 “当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”；再到 20 世纪 90 年代“当肠道有功能，且能安全使用时使用它”。当前的观点是“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。结直肠手术的患者术后早期肠内营养的应用已达共识，现对胃癌胃切除手术患者围手术期的肠内营养支持进行综述。

胃癌胃切除术后，人体的生理状态以及代谢过程会发生一些特异性的改变，若想对患者实施营养支持，需考虑以下因素。

胃切除手术患者的代谢活动发生改变。手术创伤作为应激原刺激交感神经，使儿茶酚胺分泌增加， 持续的代谢亢进状态会引起严重的负氮平衡，如果在此阶段营养供给不足，会发生骨骼肌蛋白过度水解，进一步会抑制新陈代谢。同时，术后发生败血症或者手术创伤会使肿瘤坏死因子（ TNF ）、白细胞介素（ IL-1 、IL-6 ）等细胞因子活动增加 [2] ，能量消耗随之增加，进而也会引起负氮平衡。胃切除术后患者的生理状态也会发生改变。术后肠道渗透性会增加至术前的 2 到 4 倍， 五天后才会恢复正常。营养不良的发生与肠道渗透性增加以及肠绒毛高度降低有关，肠黏膜渗透性增加，屏障功能丧失，无法拦截内源细菌及细胞毒素，会进一步导致免疫应答异常、脓毒症及多器官衰竭，临床因此可针对维持完整的黏膜屏障来展开治疗 [3] 。

 胃切除术后还会出现一些特殊的代谢改变。例如钙吸收减少导致的骨代谢，通常表现为疼痛以及骨折，与部分胃切除相比，全胃切除术后患病率更高，脊椎畸形的风险也有显著增加 [4-5] 。胃切除术后，钙质吸收部位减少、脂肪吸收不良进而导致脂溶性维生素吸收减少，以及食物停留时间缩短都会导致钙吸收减少，继而导致骨代谢。由于有些术式的胃切除术后消化道通路绕过了十二指肠，这也会导致最初经由十二指肠吸收的铜减少，进而可能出现铜缺乏，严重的铜缺乏会发展为共济失调、脊髓病以及周围神经病变。一项研究评估了 72 名胃切除患者的术后贫血情况， 发现其中 94% 存在缺铁性贫血， 79% 存在维生素 B 12 缺乏[6] 。由于铁主要是由十二指肠吸收且在酸性环境下吸收更佳，术后通路的改变以及酸碱环境的改变都会导致铁吸收减少。因此，由于这一系列的代谢改变，术后应监测并及时补充微量元素及电解质，在患者能够进食后对其进行饮食教育。

能量以及营养素的需要量由于年龄、性别、临床能量以及营养素的需要量由于年龄、性别、临床状态、体重、营养状况等因素差异各有不同 [7] 。对于胃切除手术患者建议男性每天给予 25~30 cal · kg -1的热量，女性补充 20~25 cal · kg -1 的热量。对于大于60 岁的老年患者，可以给予相对再少一点的热量。如果患者出现发热的症状，超过 37 ℃ 的部分，每增加一度需要多给 10% 的热量。能量的供应主要来自糖以及脂肪，糖的摄入量不要超过每天 4~5 g · kg -1 ，脂肪摄入量应保持在每天 0.8~1.0 g · kg -1 ，蛋白质的摄入量应控制在每天 1.2~1.5g · kg -1 ，不要超过 1.8g · kg -1[8] 。