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我国临床营养支持的过去与未来

作者:冬泽特医发布时间:2016-07-13 15:23:20浏览次数:1117

1968年Dudrick与Wilmore提出经静脉输注营养(intravenous Hyper-alimentation)的方法并在临床得以实施后,临床营养支持出现了一个转折点。有关临床营养支持的方法与各类病人的代谢改变在20世纪的最后30年有迅速的发展与进步。我国自1970年以后亦逐渐应用于临床,20世纪80年代以后有较快的发展与进步。


首先是对营养支持的目的有进一步深入的理解。在20世纪70年代初期,营养支持着重在维持病人的氮平衡,保存瘦肉体(lean body mass)。随着研究的深入,认识到各类疾病病人有着不同的代谢改变,对营养物质的需求与代谢亦不同,营养支持并不是单纯地提供营养,而更重要的使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢以维持其基本功能,这样才能保持或改善器官、组织的功能、结构,也能改善包含免疫功能在内的各种生理功能,达到利于病人康复的目的,当细胞这一基本功能单位的营养底物不够时,ATP的产生量不足,细胞凋亡加速、加多,直接参与了器官功能障碍的产生,营养支持在治疗学中的重要性为之突出。然而,在疾病的病理生理改变中,可能出现高代谢,代谢失代偿的状态,可能对外源性营养产生不应性,营养支持的难度为之加大,许多问题有待解决,增加了代谢与营养支持的研究深度与广度。怎样解决这些问题,是当前临床营养支持中的研究热点。


30年来,对各类病人的代谢改变有较多的了解,明确机体的分解代谢与合成代谢均同时存在,仅是不平衡程度上的差异。营养的补充应该适当,不宜过多或过少,营养过少不足以满足机体的需要,过多则将加重器官的负担产生副作用。在20世纪80年代末与90年代初,过高营养的供给可导致代谢紊乱的危害性得到了普遍的认可,“高营养”一词不再被应用,这一认识不单是概念的改变,而是在营养供给的量与质上也随之变更,减少了代谢并发症的发生。


全肠外营养于60年代末应用于临床,肠内配方饮食(formula defined diet)也于同期产生。但由于当时人们高度赞扬全肠外营养这一新技术的优点,同时,肠外营养在临床应用的时间尚短,其不足之处尚未暴露,致肠外营养支持占据主要的地位。随着时间的推移,临床实践的增多,研究的深入,其不足之处渐为呈现,特别是在20世纪80年代中期,人们认识到肠粘膜具有屏障功能,它的失功将导致肠道内细菌易位(enteric bacterial translocation)。应用全肠外营养时,肠粘膜将废用、萎缩,屏障功能发生障碍;相反,肠内营养却有促进肠粘膜细胞的增生、修复,起维护肠粘膜屏障功能的作用。再者全肠外营养还有营养不全面,营养因子不经过肝脏,导管与代谢引起的并发症较多等等。肠内营养支持的应用、研究为之崛起,大有替代全肠外营养之势。即使如此,当肠道功能有障碍时,肠外营养仍是主要的营养支持途径,它将与肠内营养支持长期并用。30年来对肠外营养与肠内营养的制剂与给予的途径有了很多的研究与改进,如制剂中重点研究了支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺的作用与应用。除习用的长链脂肪酸外,增加了中链脂肪酸、Ω3脂肪酸、结构脂肪乳剂等,重视了食物纤维与短链脂肪酸的作用。在方法上,提倡周围静脉输注,术中空肠穿刺置管造口,在胃镜引导下经皮穿刺胃造口或空肠造口等,使临床营养支持更为简便、有效。


随着知识的增长与物质条件的改进,营养支持的作用与范围为之扩大。最初仅是作为供给营养,用于营养不良或是不能经肠获得足够营养的病人。其后,营养支持成为治疗的一部分,进而成为某些疾病的有效方法。在我国,它首先被用于肠功能障碍的病例,南京军区南京总医院1971~1998年治疗肠外瘘960例,治愈率为92.8%,较之20世纪60年代末使用肠外营养前国际文献报告的病死率50%~60%有非常明显的改善。上海医科大学中山医院应用家庭肠外营养使1例全小肠与右半肠结肠切除、十二指肠与横结肠吻合的女性病人至今已存活14年,并于6年前分娩一正常女婴。南京军区南京总医院应用经肠营养治疗短肠综合征64例,其中2例残留小肠28cm与30cm,均恢复健康与工作已14年与9年,后者为一女性病人,也于1年前分娩一健康女婴。近年来联合应用生长激素、含谷氨酰胺及食物纤维的经肠营养更使许多短肠综合征病人可以经口服饮食恢复健康。残胃排空障碍与术后早期炎性肠梗阻由于有了营养支持赢得了自行缓解的时间,避免了因营养无法维持而采取手术治疗,以及因手术而导致的肠外瘘等严重并发症。营养支持也被广泛应用于危重病人的治疗,它是重症急性胰腺炎治疗中的一项重要治疗措施,帮助病人渡过危险而漫长的病程。烧伤是一高代谢创伤,第三军医大学烧伤研究所的研究结果认为早期肠道营养能降低烧伤的高代谢,提高免疫功能与改善内脏循环。营养支持已成为监护治疗病房中不可少的一种治疗措施,它能改善呼吸功能障碍病人的膈肌等呼吸肌的力量,缩短了使用呼吸机的时间,同样,它也可改善慢性肺阻塞疾患病人的治疗效果。广州呼吸病防治所配合其它治疗措施,重视经肠营养的供给,改善了病人的整体情况与免疫功能,治疗效果有明显提高。营养支持也帮助改善慢性消耗性疾患病人的状况,是肿瘤病人的围手术期与抗癌治疗的有效辅助治疗,它能改善功能未失代偿的肝病、肾病病人的营养状况。


营养支持在围手术期的使用,不但降低了营养不良病人日常手术的手术死亡率与并发症的发生率,也为复杂手术提供了保证条件。南京军区南京总医院、同济医科大学同济医院、哈尔滨医科大学第二医院分别报道了营养支持应用于小肠移植、肾移植与肝移植,促进了移植受者的康复。


在临床应用营养支持的同时,对营养支持的方法、各类疾病的代谢作了相应的研究。近年来,在一般营养不良病人的营养支持取得较好的临床效果后,重点研究了对危重病人的代谢与营养支持,如较广范围地研究了生长因子对代谢的调理作用等。


30年来,我国临床营养支持确已取得很大的发展,许多病人因此而获益,但就全国总体的学术、技术水平而言,尚不够均衡、先进。21世纪即将来到,愿能有一更快、更深的发展。


在21世纪,生命科学将有一大发展,无疑,医学也将迅速发展,治疗学各个领域都将扩大,许多危重疾病的治疗将有明显的进展,营养支持的需要性增加。根据文献报告,我国现有住院病人中有40%~50%属营养不良,需要营养支持,而实际能获得这一治疗者不足20%。同时,当前的营养支持从应用方法到实践理论都还没有达到完美的程度,肠外或肠内营养的制剂,输注方法与护理都还有不足之处,有待进一步改进,在学术上也将需进一步普及与提高。


当前,一般营养不良病人的营养支持能获得好的效果,但在危重、应激病人,机体呈高分解代谢状况,组织蛋白质处于自身分解,对外源性营养有不应性,因此,在这一类病人,营养支持的效果不满意。20世纪80年代以后,虽有从营养物质的含量与质加以调整的代谢支持(metabolic support)与从调整分解代谢激素的分泌与改进合成代谢的代谢调理(metabolic intervention)的学说与方法,但尚不能达到临床应用满意的程度,从调整分解代谢与合成代谢的比例着手,以提高危重病人营养支持效果的设想是合理的,也有着良好的应用前景,但需研究与调整激素的分泌,细胞因子与介质对代谢的影响,而不是单纯地研究营养底物的量、质与配比。


营养支持的目的已从维持氮平衡、保持瘦肉体,深入认识到是维护细胞代谢、改善与修复组织、器官的功能,调整生理机能以促进病人的康复。其中最基本的作用是维护细胞的代谢,而细胞代谢是极其复杂,尚不完全了解的问题,它包含了许多极其细微的改变,如细胞因子的产生,受体、载体的功能以及细胞内蛋白质信号系统的改变等,这些都是将要深入研究的课题。只有对它们的了解,才能进一步调整、维护细胞的代谢。


许多疾病与代谢有关,营养状况联系着有关基因功能的改变。严重感染时,肝细胞白蛋白mRNA的表达受抑制,肝细胞白蛋白的合成减少,要减轻抑制白蛋白mRNA表达的因素,需从分子生物学进行研究而不是调整营养底物的质、量与种类所能解决,各种疾病有着不同的有关代谢基因的改变,要有不同的对策,预计这也将是21世纪中将要研究解决的问题。

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