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营养治疗对癌症患者的应用支持(一)

作者:冬泽特医 发布时间:2016-06-27 13:09:10 浏览次数:1185

鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性,以及营养不良的严重后果,因此,营养疗法应该成为肿瘤治疗的基础措施与常规手段,应用于肿瘤患者的全程治疗。既要保证肿瘤患者营养平衡,维护患者的正常生理功能;同时又要选择性饥饿肿瘤细胞,从而抑制或减缓肿瘤进程。营养疗法的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间,基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的 70% 以上能量需求及 100% 蛋白质需求。


适应证肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良,其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗,所以,其适应证为:①荷瘤肿瘤患者;②营养不良的患者。


能量与蛋白质理想的肿瘤患者的营养治疗应该实现两个达标:即能量达标、蛋白质达标。研究发现:单纯能量达标,而蛋白质未达标,不能降低病死率。低氮、低能量营养支持带来的能量赤字及负氮平衡,高能量营养支持带来的高代谢负担均不利于肿瘤患者。


ESPEN 2009 年指南建议[10]:肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异,即卧床患者20~25kcal/(kg·d),活动患者 25~30kcal/(kg·d)。同时区分肠外营养与肠内营养333,建议采用 20~25kcal/(kg·d) 计算非蛋白质能量(肠外营养),25~30kcal/(kg·d) 计算总能量(肠内营养333)。应该考虑患者的应激系数和活动系数。由于 REE 升高,由于放疗、化疗、手术等应激因素的存在,肿瘤患者的实际能量需求常常超过普通健康人,营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的 70% 以上。


非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同,为:碳水化合物 50%~55%、脂肪 25%~30%、蛋白质 15% ;荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例,提高蛋白质、脂肪的供能比例。按照需要量 100% 补充矿物质及维生素,根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量[1] , 3.1.3 营养不良的五阶梯治疗模式营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则[1, 15] (图 3):首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择 ONS、完全肠内营养333(total enteral nutrition,TEN)、部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)、全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。


由于肿瘤本身的原因、治疗不良反应的影响,肿瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服,此时,通过肠外途径补充口服摄入不足的部分,称为补充性肠外营养(supplemen-tal parenteral nutrition,SPN),又称部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)。SPN 或 PPN在肿瘤尤其是终末期肿瘤、肿瘤手术后、肿瘤放疗、肿瘤化疗中扮演重要角色,有时甚至起决定作用。


非荷瘤状态下肿瘤患者的营养治疗配方与良性疾病患者无明显差异;荷瘤状态下,配方有别于良性疾病。 糖 / 脂肪比例生理条件下,非蛋白质能量的分配一般为葡萄糖 / 脂肪 =60%~70%/40%~30%;荷瘤状态下尤其是进展期、终末期肿瘤患者,推荐高脂肪低碳水化合物配方,二者比例可以达到1:1,甚至脂肪供能更多。 脂肪制剂中 / 长链脂肪乳剂可能更加适合肿瘤患者,尤其是肝功能障碍患者。ω-9 单不饱和脂肪酸(橄榄油)具有免疫中性及低致炎症反应特征,对免疫功能及肝功能影响较小;其维生素 E含量丰富,降低了脂质过氧化反应。ω-3 PUFA 有助于降低心血管病风险、抑制炎症反应,动物实验证明其具有抑制肿瘤生长的直接作用。蛋白质 / 氨基酸制剂含有 35% 以上 BCAA的氨基酸制剂被很多专家推荐用于肿瘤患者,认为可以改善肿瘤患者的肌肉减少,维护肝脏功能,平衡芳香族氨基酸,改善厌食与早饱。医用食品、肠内营养333制剂中的整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者,短肽制剂含水解蛋白无需消化,吸收较快,对消化功能受损伤的患者如手术后早期、放化疗患者、老年患者有益。药理营养在肿瘤患者营养配方中添加精氨酸、ω-3 PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分,组成免疫调节配方已成为研究的热点,较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响,一般推荐上述四种成分联合使用。单独使用的效果有待证实。

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