营养治疗对癌症患者的应用支持（二）

肠内营养和肠外营养都是临床营养治疗中极为重要的方法，是临床医学治疗中的一个重大飞跃。由于肠外营养的长期使用会引起诸如肠黏膜萎缩、肠道屏障改变、肝胆系统功能紊乱等系列问题，肠内营养在临床上的应用日趋受到重视。

不同情况下的营养治疗 ASPEN、ESPEN、CSPEN 及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（CSONSC），对肿瘤患者的营养治疗提出了指南性意见，可用于指导不同情况下的营养治疗。

非终末期手术患者：肿瘤患者围术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围术期的营养治疗。营养治疗不是接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。

中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗 1~2 周，即使手术延迟也是值得的。预期术后 7 天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足 60% 需要量一周以上的患者，应给予术后营养治疗。

开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养 5~7 天，并持续到手术后 7 天或患者经口摄食＞ 60% 需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3 PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述三类营养物中的任一种或两种，其作用需要进一步研究。

需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一： 6 个月内体重丢失＞ 10%~15%，或 BMI＜ 18.5kg/m 2 ，或 PG-SGA 达到 C 级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白＜ 30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗 10~14 天，即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中“营养”系指肠内营养。

任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24 小时内）开始肠内营养。

非终末期放、化疗患者：放疗、化疗及联合放 / 化疗患者不常规推荐营养治疗，因为常规营养治疗对放 / 化疗治疗效果及不良反应的正面影响尚未得到有效证据支持。

放疗、化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良，则应在放、化疗的同时进行营养治疗；放疗或化疗严重影响摄食并预期持续时间大于 1 周，而放、化疗不能终止，或即使终止后较长时间仍然不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。

肿瘤放疗和（或）化疗致摄入减少以及体重丢失时，强化营养咨询可使大多数患者摄入量增多、体重增加，肠内营养可以改善患者营养状况。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。

肠内营养时使用普通标准营养剂，ω-3PUFA 强化型肠内营养配方对改善恶液质可能有益，但对一般情况及营养状态的作用有争议。无证据表明营养治疗促进肿瘤生长，在临床实际工作中不必考虑这个理论问题。

终末期患者：个体化评估，制订合理方案，选择合适的配方与途径。营养治疗可能提高部分终末期肿瘤患者生活质量。 患者接近生命终点时，已不需要给予任何形式的营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂问题，涉及面广。考虑到疾病无法逆转且患者不能从中获益，而营养治疗可能会带来一些并发症，因而，国外指南不推荐使用营养治疗。但是在国内，受传统观念与文化的影响，终末期肿瘤患者的营养治疗在很大程度上已经不再是循证医学或卫生资源的问题，而是一个复杂的伦理、情感问题，常常被患者家属的要求所左右。

ONS在肿瘤治疗的临床应用：由于肿瘤患者、尤其是终末期患者，多存在营养不良甚至严重营养不良。这类患者预后差，对这些肿瘤患者加强营养可以明显减少治疗中的各种毒副作用，缩短患者住院时间，减少并发症，改善患者的生活质量。如果患者的食物摄入无法满足需求，这个时候就非常需要ONS。对多数有明显体重减少的住院肿瘤患者，ONS可以明显增加体重，减少并发症和缩短住院时间，其作用毋容置疑。多项研究显示对已经有明显营养不良的肿瘤患者，或者存在营养不良的高危因素的肿瘤患者使用ONS有较好效果，但是对仅仅是轻度营养不良的患者，ONS的疗效尚不肯定。有作者回顾了12项针对接受化疗或放疗的头颈部癌症患者实施ONS的临床结局，比较营养状况、生活质量及死亡率，结果发现对这类癌症患者，ONS的疗效尚不肯定。墨西哥的一项研究观察进展期非小细胞肺癌患者口服补充含有二十碳五烯酸（EPA）的肠内营养，发现可以明显改善患者能量摄入，减少乏力、纳差和神经症状。