营养支持输注系统-肠内营养管饲途径

一、背景

肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持首选的治疗手段，正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者。1878年Surmay施行首例空肠造口。发展到1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术（Percustanous Endoscopic Gastrostomy, PEG）^[1]。近年来出现了腹腔镜下的空肠造口技术。随着医疗技术的不断进步，管饲的途径越来越多，为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。

管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足肠内营养的需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。肠内营养的管饲途径分为两大类：一是无创的置管技术，主要是指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创的置管技术，根据创伤大小，再分为微创（内镜协助，如PEG）和外科手术下的各类造口技术。

PEG近年来在国内发展较快，适用范围不断扩展，日益受到临床医师的重视。PEG的适应证包括：1. 中枢神经系统导致的吞咽障碍；2. 口腔及食道癌导致的吞咽障碍；3. 有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病，AIDS）、厌食、骨髓移植后等；4. 慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病；5. 胃扭转。PEG的前提条件是胃肠道有功能，非短期存活和肠内营养超过30天。对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻的患者，PEG可以替代鼻胃管进行胃肠减压，较为舒适和容易护理。PEG的绝对禁忌症是胃镜不能通过、生存时间不超过数天或数周，以及各种原因导致的胃前臂与腹壁不能贴近；相对禁忌症包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等^[2-6]。PEG并发症的发生率为3%~6%，其中致死性并发症发生率为0.3%~1%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合症和胃瘫；轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等^[7-12]。

目前国内外尚无关于各类肠内营养管饲途径对患者临床结局影响的多中心随机对照研究报告。

二、证据

鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。其缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞，反流性肺炎等^[9,12]。根据患者病情选择适合的管饲途径是重要的，目前的观点是，仅需要2~3周的肠内营养，经鼻胃管饲是首选的方法。抬高患者头部30°~45°可以减少反流性肺炎的发生；没有证据显示细的管路、连续或间断的喂养方式、以及导管远端位置不同（幽门以远或空肠）可以减少肺炎发生^[7-13]。

在接受了腹部外科手术需要进行肠内营养的患者，术中建议放置较细的空肠造瘘管或鼻胃管^[13-15]。接受了近端胃肠道吻合的患者，空肠造瘘管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响，且有利于进行早期肠内营养^[16-21]。

目前没有检索到关于PEG的RCT，有病例报告认为，经皮内镜下胃造口术（PEG）比鼻胃管喂养更简单，患者易耐受，EN使用的连续性更好，减少食道反流和吸入性肺炎的发生。因此，如果患者需要超过2~3周时间的肠内营养治疗，在没有禁忌症的前提下，考虑经PEG给EN。熟练的内镜操作技术，可以减少PEG并发症的发生^[9-12]。

三、推荐意见

1.      鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2~3 周的患者；管饲时，患者头部抬高30°~ 45°可以减少吸入性肺炎的发生。（C）

2.      接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。(C)

3.      施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养。（B）