家庭肠内营养支持

随着医学技术的发展，尤其是肠内营养制剂和置管技术的发展，使越来越多的患者能够在家庭中接受营养支持治疗。家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）在20世纪80年代开始在美国兴起，并迅速发展起来。由于其简便、安全、有效、经济，HEN已越来越受到患者和家属的青睐。

一、HEN的定义

HEN是在专业的营养支持小组指导下，在家庭内进行的肠内营养支持。HEN适用于胃肠道功能基本正常，但口服饮食不能满足营养需要者，并且可出院在家庭中接受肠内营养支持的患者，是医院内肠内营养支持的延续。家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）技术要求较高，并发症较严重，故使用较少。HEN应用简便、安全，是目前主要的应用形式。它的优点是能减少医疗费用，提高患者的生活质量。近年来国内外进行HEN的患者不断增加，已经成为营养支持及社会医疗改革值得关注及发展的方向之一。

二、HEN的适应证和禁忌证

      1、适应证 HEN的应用范围很广泛，包括中枢神经系统疾病、肿瘤、消化道瘘、短肠综合征、炎性肠病、厌食等疾病，最多见的是肿瘤引起患者进食减少，其次是吞咽障碍患者。根据其治疗时间的不同，具体可分为短期和长期2类。短期应用HEN的患者包括大手术后的早期、一些疾病的早期康复阶段。这类患者接受HEN后可能提前出院，依靠肠内营养支持以补充经口摄入的不足，维持营养状态。待患者康复之后就能摆脱HEN，自行摄食。HEN应用的时间为2～3周。

长期HEN的患者主要是意识丧失患者，不能自觉进食，而胃肠功能正常，可通过鼻胃管或胃/空肠造瘘输注营养液。口腔、颌面部肿瘤患者，关节活动受限，肿瘤压迫或瘤体堵塞影响进食，或口腔、咽部手术后无法吞咽，可经管饲喂养。鼻咽癌放疗后吞咽困难、食管气管瘘或食管狭窄患者，可通过胃/空肠造瘘输注营养液。

2、禁忌证 HEN的禁忌证主要为高流量的肠外瘘、胃肠道出血、肠梗阻等。

三、开展HEN的基本条件

患者及家属在出院前应接受相关培训，主要包括营养液的配制及保存、灌注方法、常见并发症的预防和应急处理方法等, 并给病人及家属进行操作示范, 要求病人家属在医生护士的监督下熟练掌握实际操作，同时建立与医师及小组成员的联系方法以及建立肠内营养制剂的供应渠道等。采用HEN的适宜室内温度为18～20℃，湿度为50%～60%，室内要注意经常通风换气，并定期用消毒液喷洒地面进行消毒。

四、营养评定及营养需要量

能量及蛋白质需要量，根据患者营养状态及疾病状态来决定。能量需要量可通过能量公式计算，在大多数情况下，能量需要量为83.68～146.40kJ/kg/d，蛋白质需要量为1.0～1.5g/kg/d。如果患者已有营养不良，为恢复营养状态，营养需要量可能更高。液体需要量成人为35ml/kg/d。应重视发热、腹泻、呕吐所引起的额外丢失水量，也需要补充。如果出、入量计算不准确，会引起脱水。在多数情况下，每天肠内营养提供4184kJ能量时，肠内营养配方大多已含有足够的维生素、矿物质，仅在很少情况下需额外补充矿物质和其他特殊的营养物。HEN需仔细地进行监测、指导及调整。调整的根据是定期营养评定的结果，随患者的体重、活动量的增加而增加。 五、HEN的途径

1、置管方法 肠内营养的途径，由最初的单一途径——鼻胃管逐步发展。近年来，随着经皮内镜下放置胃管/肠造口管（PEG/PEJ）手术的开展，HEN得到了进一步发展。目前主要的途径有：经鼻置管于胃、十二指肠或空肠；手术胃、空肠造口术；经皮内镜下胃、空肠造口术；腹腔镜下胃、空肠造口术；X线透视下胃、空肠造口术。鼻胃、肠管适用于短期（<6周）使用HEN。在家中可以进行鼻胃、肠管的插入，手术、内镜、腹腔镜下及透视下的胃或空肠造口，适用于长期或终生的HEN。PEG可以减少误吸等并发症，更适合长期HEN，同时较经鼻置管发生移位的可能性小，同时在衣服的覆盖下，外观好。长期使用经皮内镜下胃肠造口可以更换为按钮式（button）的导管，外观更佳，护理亦更容易。

每种置管方法均有优点及缺点，医师与患者应在置管前进行充分讨论、交流，以决定何种方法。
2、灌食管的位置 取决于胃功能状态及有无误吸、反流的危险。当胃出现排空障碍时，十二指肠或空肠可以安全使用。当存在反流危险、意识障碍、误吸史时，发生误吸的危险性大，十二指肠或空肠内灌食更为合适。对高位小肠瘘患者，将灌食管在X线下送到瘘口远端，利用远端的小肠消化、吸收肠内营养。
3、喂养方式 有定时推注（bolus feeding）、重力滴注（gravity feeding）和输液泵滴注（pump feeding）。每种方式各有优、缺点，需要考虑时间的花费、活动的方便、费用及并发症的预防（如误吸和腹泻）。肠内营养一般推荐使用输液泵，尤其是有误吸风险的老人和儿童、胃肠功能障碍患者和夜间输液的患者。而对年轻、能活动、胃肠功能正常的患者使用输液泵是没有必要的。