营养不良与肠内营养

营养评价

【代谢评价内容】

1．氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡(g／d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。

2．重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。

3．葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。

【营养不良的分类和特征】

1．成人消瘦型营养不良(adult marasmus)：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。

2．低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。

3．混合型营养不良(mixed malnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。

肠内营养

【肠内营养的输入途径】

1．肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。

2．口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。

3．最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。

4．鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证实)。

5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。

6．置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85％～95％。

7．经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。

8．空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15～20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使用。

【肠内营养的投给方式】

1．应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml／d，维持浓度为20％—25％，容量为2000-2500ml／d，最大浓度为25％，容量为3000ml／d，若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

2．目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12～24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。

3．为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。

4．评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。

5．所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。