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营养专题 | 吴国豪:家庭肠内营养值得关注的若干问题

作者:冬泽特医 发布时间:2022-05-09 13:59:52 浏览次数:116

 家庭肠内营养(home enteral nutrition,HEN)是在专业的营养支持小组指导下,在家庭内进行的肠内营养支持,是医院内肠内营养的延续。欧美各国HEN应用较普遍,接受HEN支持人数多,许多国家将HEN纳入医疗保险范围。近年来,随着临床营养支持技术的提高,HEN作为一种简便、安全、有效和易被患者及家属接受的营养治疗途径,在我国的应用也日趋广泛。

HEN的适应证和禁忌证图片

HEN适用于胃肠道功能基本正常,但无法通过正常经口饮食满足营养摄入需求,并且可以出院在家庭中接受肠内营养支持的患者。HEN的患者可分为短期和长期两类。短期患者包括大手术后早期、一些疾病的早期康复阶段等,这类患者由于手术等种种原因导致进食减少或所谓的清淡饮食导致营养素摄入不足或不均衡,需要通过口服补充即口服营养补充(oral nutrition supplementation,ONS)增加营养物质摄入。ONS能改善营养状况,促进伤口愈合和胃肠道功能的进一步恢复,逐渐摆脱HEN,自行摄食。短期HEN应用的时间为2周~3个月。长期应用HEN的患者范围很广泛,包括中枢神经系统疾病、肿瘤、消化道瘘、短肠综合征、炎性肠病、厌食等。最多见的是肿瘤引起患者经口进食减少;其次是吞咽障碍的患者,原因多与脑血管意外引起意识障碍或神经肌性功能障碍有关;失去吞咽能力者(昏迷、口腔或咽部手术后等)也适用于长期HEN。

存在严重肠功能障碍、胃肠道梗阻、胃肠道出血、高流量的肠外瘘、严重吸收不良或严重代谢失衡等患者,不适用于HEN。此外,如果预期寿命不到1个月,通常不宜实施HEN。

实施HEN的基本条件及实施前准备图片

HEN是住院营养支持的延续,其实施的基本条件包括专业营养支持小组的指导、获得各种营养支持制剂的便利途径、家庭成员的参与、管理部门的支持、社会的配合和团体的协作。专业营养支持小组负责制订和调整营养支持方案、建立并维护输注途径、监测与评估效果、处理并发症、随访患者,以及决定中止、继续或更换营养支持方案等。营养支持小组成员应包括医师、护士、营养师、药剂师及心理学专家等。

HEN实施的步骤如下:首先由专业营养医师评估患者是否有HEN支持的指征,得到患者及家属的同意,并评估及核实家庭情况,包括住房条件、卫生情况、经济状况、心理素质等,以及确认家人的关爱程度,然后再决定是否可以回家进行肠内营养。患者及家属在出院前应接受相关培训,主要包括肠内喂养管的护理和维护、肠内营养的输注方法、并发症的监测及发现、建立与营养支持小组成员的联系方法以及建立肠内营养制剂的供应渠道等。

在开始营养支持前,必须对患者进行营养评价,以决定营养支持的方式、方法及营养需要量。营养状况评价是一个复杂过程,应由专业营养医师来完成,需综合考虑疾病史、饮食情况、药物史、体格检查、机体测量、实验室检查等资料。客观营养学指标包括:机体测量、血浆蛋白质、外周血淋巴细胞计数等。主观营养学指标包括:体重变化、食欲、饮食量变化、有无胃肠道功能障碍或病史、器官功能状态等。营养评价应在住院时开始,动态连续进行。患者回家后,可以通过家访、电话随访继续进行营养状态评价。体力的恢复、器官功能的改善,是最为重要的营养状态改善的指标。经过合理的HEN治疗,可以达到改善体重、功能状态或生活质量的目标。
营养物质组分及需要量图片

根据患者的营养状态和疾病状态来决定机体能量及蛋白质的需要量。HEN患者的能量需要量估算方法同住院患者,可以在出院前采用间接测热法实际测定作为参考,也可以通过Harris-Benedict公式计算。大多数情况下,患者能量需要量为20~30 kcal/(kg·d),蛋白质需要量为1.0~1.5 g/(kg·d)。对于已存在营养不良的患者,营养需要量可能更高。成人每天的液体需要量为35 ml/(kg·d),大多数标准肠内营养配方为1 kcal/ml能量密度,其中含80%的水,即若患者接受1500 kcal能量,约获1200 ml的水。发热、腹泻、呕吐所引起的额外水量丢失,需要额外补充。多数情况下,每天肠内营养提供1000 kcal能量时,肠内营养配方已含有足够的维生素、矿物质,仅在很少情况下需额外补充矿物质和其他特殊的营养物。此外,应根据患者的病情、需要量及患者的耐受程度,帮助决定选用要素膳、标准配方制剂或添加膳食纤维以及特殊配方的肠内营养。胃肠道功能状态及吸收能力是选择配方的重要依据,其他需要考虑的因素包括营养状态、治疗方案、肾功能、液体耐受性、电解质平衡以及输注途径。配方可以根据蛋白质、能量的含量不同而分类,有些是为不同疾病而专门制订。根据患者对蛋白质、能量及液体量的需要,决定是否使用高蛋白质或高能量的配方。

随着临床营养学的发展,肠内营养配方也随之发展,标准配方可以满足大多数患者的需要。为了避免乳糖不耐受,大多数肠内营养制剂不含或仅含少量乳糖。多数配方含整蛋白,可在胃肠道有能力消化、吸收完整蛋白的患者中应用。标准整蛋白的肠内配方通常是等渗的,耐受性好。在肠内营养制剂中加入调味剂,可以增加味觉,但同时可引起渗透浓度增加。标准配方的热量密度常为1 kcal/ml,蛋白质提供的能量占14%~16%。高热量密度为1.5~2.0 kcal/ml,可应用于需要限制液体量或需要增加能量的患者。高蛋白质配方适合于高蛋白质需求或蛋白质需要量正常而需要减少能量的患者,这些配方常由蛋白质提供20%~25%的能量。含膳食纤维的制剂对胃肠道功能障碍患者有益,膳食纤维从粪中吸收水分,有助于控制腹泻,又可以增加粪便容量,有助于减轻便秘,具有双向调节作用。大豆多糖是常用膳食纤维,含95%的不溶性及5%可溶性纤维。可溶性纤维有助于控制血糖、血脂,并通过发酵产生短链脂肪酸,可促进结肠黏膜细胞生长与水、钠的吸收。短肽类或要素膳适用于胃肠功能有障碍,消化、吸收营养素能力受损的患者。要素膳中蛋白质通常是氨基酸或小分子多肽替代整蛋白,碳水化合物主要来源于寡糖或糊精、麦芽糖复合剂,含有中链脂肪酸以增加脂肪吸收。在某些疾病状态下器官功能有障碍时,需使用特殊配方,如专门为肺、肾、肝功能不全和糖尿病患者设计的肠内营养配方。如果决定使用特殊配方,必须进行仔细监测,以判断使用效果。

HEN实施中常见的一种情况是营养供给不充分,导致营养改善不满意。因此,HEN实施过程中需仔细地进行监测、指导及调整。可根据患者营养状况的评价结果加以调整,同时注意随着患者的体重、活动量的增加,应及时增加营养物质的摄入量。

HEN的实施图片

HEN的实施可以通过ONS或管饲进行,主要依据为患者是否具备正常的吞咽功能。如果患者能够进行正常吞咽,则经口营养支持是安全经济的方法;如果患者无法吞咽,则必须通过管饲给予肠内营养。

ONS

ONS是以增加口服营养摄入为目的,将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口使用。ONS是一种有效的营养支持方式,可以增加食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量,提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。对于无法摄入足够食物和水分以满足机体需要的患者,如果吞咽功能正常,具有一定消化、吸收能力者可考虑给予ONS。ONS的形式多种多样,包括餐间补充或小口啜服或者对于固体食物进食困难提供全代餐。尽管ONS通常用于在食物不足以满足机体需求的情况下补充摄入,但在很多情况下ONS为工业化生产的包含完整营养素的全营养产品,可用作唯一的营养来源。

ONS的目标是改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善临床结局。因此,ONS的实施关键是通过营养评估发现营养不良或存在营养风险以及摄食明显减少的患者,给予这类患者合理的ONS,使患者获益最终改善其临床结局。需要指出的是,ONS的临床疗效受到患者的依从性、疾病的严重程度、并发症以及医疗费用等因素的影响,需要专业营养指导小组的指导以及患者的密切配合。

管饲

对于无法正常吞咽患者,建立有效、可靠、舒适及并发症少的肠内营养管饲途径是HEN成功的关键。临床上,首先应仔细考虑肠内营养途径的类型及部位,以增加患者的可接受性与减少并发症。决定使用何种类型的肠内营养途径,需考虑患者接受肠内营养时间长短、胃肠功能状况以及肠内营养制剂种类、黏稠度、容量和速度以及患者耐受性。(1)置管方法。目前常用的肠内营养置管有以下几种:经鼻置管胃、十二指肠或空肠;手术行胃、空肠造口术;经皮内镜下胃、空肠造口术;腹腔镜下胃、空肠造口术。每种置管方法均有优缺点,医师与患者应在置管前进行充分讨论、交流,以决定何种方法。(2)治疗时间的长短。鼻胃、肠管适用于短期(<6周)使用HEN。在家中可以进行鼻胃、肠管的置入,但有时需要通过X线透视证实导管尖端的位置。手术、内镜、腹腔镜下及X线透视下的胃或空肠造口,适用于长期或终生的HEN,可选择按钮式导管,外观更佳,护理更容易。(3)喂养管的位置,取决于胃功能状态及有无误吸反流的危险。胃排空障碍患者,存在反流危险、意识障碍、误吸史时,发生误吸的危险性大,十二指肠或空肠内灌注更为合适。

并发症及其处理图片

消化道并发症   

(1)腹泻:常由于营养液高渗透压、输注速率太快、营养液污染引起。长期应用广谱抗生素者,应与菌群失调所致腹泻鉴别。预防方法:营养液初次使用应按少量或从稀释液开始,逐渐增量至目标要求;匀速滴注;营养液应每日新配制,输注用具每日更换;应用抗生素者应根据情况停用或改用,并适当应用止泻剂。(2)恶心、呕吐:管饲后胃潴留、胃内残留液超过150 ml,营养液未加温或速率过快,可发生恶心、呕吐。若有此种情况应停用肠内营养或减速或将营养液加温至适宜温度,以防吸入性肺炎。(3)倾倒综合征:高渗营养液进入小肠会引起倾倒综合征,应及时稀释营养液及减慢输注速度。

代谢并发症   

HEN应用过程中可发生高血糖症或低血糖症。营养液中糖含量过高或应激状态下糖耐受性下降可表现为血糖过高,出现尿糖,这种情况下宜应用胰岛素治疗;出现低血糖则应增加葡萄糖。发生腹泻且未及时治疗可能发生水和电解质的紊乱,如低钠血症、低钾血症,均应及时发现,补充纠正。

机械性并发症    

(1)导管易位:鼻胃、肠管的易位如果未能及时发现,可能引起营养液输入鼻咽、食管或腹腔中。因此,患者和家属应学会判断导管是否在位的方法,如测量体外导管的长度,在喂养前常规进行检查是否有易位可能。如发现有强烈咳嗽、呕吐等,应考虑有导管易位可能。如果使用鼻肠管的患者发生呕吐,应及时向医生报告。(2)导管渗漏、断裂:肠内营养管由于长期使用可能导致渗漏、损坏或断裂。(3)导管阻塞:导管阻塞的预防胜于治疗,其主要原因可能与经管给药或冲洗不充分有关。HEN患者可能自行灌注家庭配制的饮食,但导管管径较细,一般不允许这样应用。如果经医师同意使用自制的饮食,应充分搅拌混匀成细的匀浆后再行管饲。必须使用药物时,应争取另选途径或使用液体形式。碾碎的药物不能放入肠内营养输注袋中,否则可能发生堵管。最好的冲管方法是用水经常定时冲洗,这样也可以补充一定量的水分,除非应限制液体摄入。

感染性并发症   

手术、内镜和X线透视下胃肠造口的一个最常见并发症是造口处的感染。表现为造口处出现红肿、引流液流出,甚至坏死。一旦造口处愈合,并不需在造口管下盖以敷料。导管太松易引起渗漏。造口处的肉芽组织可使用硝酸银棒处理掉,以防出血、结痂。患者导管口处如果出现有引流液渗出、疼痛、肿胀等,需要马上向医生报告。经皮内镜下或X线透视下胃肠造口术的严重并发症之一,是造口后早期因造口部胃壁与前腹壁接触不紧密而产生渗漏,发生腹膜炎。因此,在造口后早期应由医生、护士严密观察处理。反流误吸的危险应在建立导管途径的时候就考虑到。在给患者输注中及完成后的1 h内,应采用斜卧位;站立位或仅垫枕头会增加腹内压,增加反流机会。

监测与随访    

HEN营养支持小组应主动定期监测与随访,使患者及家属尽可能地实施治疗方案,并指导他们观察体重变化、压疮情况、营养液和水分输注不足等问题。不要等患者出现严重不适时才与医师联系。在居家情况下,通过监测每天的摄食及体重变化可有效评估营养状态。小儿患者的正常生长发育,是HEN监测的重要指标。患者、家属与医师之间经常保持联系,是保证治疗方案顺利进行所必需的。在刚开始时,患者需要每天与医师通电话进行随访,以后每周、每月进行1次,稳定的患者可每季或半年随访1次。

总之,HEN是一个有效、相对安全、可以普及的营养支持方法,适用于不能通过口服营养维持生命的患者。正确合理的计划、患者教育及监测是成功的关键,需要患者与家属、医护人员、医院、厂商及社会的共同参与。



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