全国免费咨询热线 公司电话 9:00-17:30  周一到周五
网站首页 >> 陈伟:医学营养管理在ERAS中的作用正日益受到重视

陈伟:医学营养管理在ERAS中的作用正日益受到重视

作者:冬泽特医 发布时间:2021-08-03 12:49:00 浏览次数:1057

作者:北京协和医院临床营养科 陈伟

外科大手术患者,尤其是胃肠道手术导致胃肠道功能受损或医疗相关限制进食等使营养素摄入减少,同时手术应激、炎症反应致机体能量消耗增加,较非手术患者更容易发生营养不良。机体在受到创伤打击后会释放应激激素和炎性介质,导致不同程度的全身炎症反应综合征而影响物质和能量代谢,主要表现为糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢增强,短时间内的瘦体组织丢失尤其明显。营养不良会增加手术后并发症、住院时间和医疗费用,规范的营养管理则可改善患者整体代谢,预防或减轻营养不良,维护机体的自我修复和免疫功能,降低手术并发症风险,减少营养治疗相关费用。当前医学营养管理作为基础措施已被纳入加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)流程中。

ERAS的核心是采用一系列有循证医学证据的,优化的外科、麻醉、营养等领域围术期处理措施,以期降低手术对生理及心理的创伤应激,最终实现加速康复。然而,由于营养治疗涉及干预时机、干预途径、药品与食品交叉应用等多方面问题,目前临床实践中仍存在实施不到位不规范的现象。尤其是国内尚未形成独立的临床营养学科,限制了营养治疗在ERAS流程中的实施,也成为ERAS全面改善临床结局的掣肘因素。因此,明确营养治疗在ERAS中的作用和具体措施,创新性整合围术期营养管理策略,建立完善的ERAS全程营养管理流程,对改善患者临床结局、减轻卫生经济负担至关重要。为此,我们按照手术工作流程总结ERAS中营养管理的规范实施。


ERAS术前营养管理流程

个体化宣教和营养管理

重视手术前的个体化宣传教育,医护人员应通过口头交流、宣教视频或书面文字等多种形式重点介绍麻醉、手术、术后包括饮食过渡等一系列处理措施的围术期诊疗过程,缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪。

营养筛查与评估

应对所有患者进行营养风险筛查,并由营养专科人员对筛查存在风险的患者进行全面营养评定。这一步应在患者入院前、门诊就诊时即开始。目前,欧洲肠外肠内营养学会与我国肠外肠内营养学分会均推荐NRS-2002评分作为住院患者营养风险筛查工具。全面营养评定包括完整的病史采集和详细的体检,包括膳食评估、体重变化、人体测量和体成分分析、生化指标及营养评估量表等。关于营养不良的诊断,2015年欧洲肠外肠内营养学会在总结已发表研究的基础上征求多个国家学会专家意见后提出新标准:(1)BMI<18.5 kg/m2;或(2)非自愿体重减轻>10%(无时间限制)或>5%(近3个月内);合并以下任一条:BMI<20 kg/m2(<70岁)或<22 kg/m2(>70岁);或去脂BMI降低(女性<15 kg/m2,男性<17 kg/m2)。此外,血清白蛋白水平是预测手术并发症发生率及病死率的良好指标。美国加速康复学会与围术期质量控制学会在《ERAS路径中营养筛查与治疗的专家共识》中提出的术前营养评分工具将血清白蛋白水平列为重要的评价指标,提出符合(1)BMI<18.5 kg/m2(≤65岁)或<20.0 kg/m2(>65岁),(2)6个月内非自愿的体重减轻>10%,(3)近一周进食量减少50%以上;任一条件和/或血清白蛋白<30 g/L,应术前于营养专科门诊就诊。

营养管理与预康复

欧洲指南推荐术前有营养不良或存在营养风险的患者,应接受营养治疗;中重度的营养不良患者,病情允许时至少给予7~10 d的术前营养支持,必要时应推迟手术时间。对于重度营养不良、手术创伤大的患者,需要更长时间的营养支持治疗,并进行预康复训练,具体措施包括:戒烟、限酒;纠正营养不良;调整血糖;个体化体育锻炼;心理适应等。

制定营养支持计划

首先考虑饮食咨询,通过指导进食、优化食物选择等手段增加能量和蛋白质的摄入。单纯饮食咨询无法改善营养状况时,需要根据患者的胃肠功能,优先选择肠内营养,包括经口营养补充和管饲肠内营养。预计围术期不能正常进食超过5 d,或口服进食少于推荐能量和蛋白质目标需要量的60%时,术前应积极给予经口营养补充。管饲时首先考虑经鼻胃管或鼻空肠管喂养,若预计喂养时间超过4 w时,可考虑经皮内镜下胃穿刺置管术;肠内途径无法满足能量需求时(<60%的目标能量),应联合应用肠外营养;在患者存在营养支持指征、但肠内营养无法实施(如肠梗阻)时,应尽快给予肠外营养。关于能量目标需要量的确定,指南推荐在条件允许时尽量使用间接测热法评估患者能量代谢需求,无法实际测定时,可使用预测公式或简化的基于理想体重的估算:能量目标需要量为25~30 kcal·d-1·kg-1,围术期蛋白质目标需要量为1.5~2.0 g·d-1·kg-1。

不提倡常规术前肠道准备

术前常规肠道准备并不能降低术后感染或吻合口瘘的发生率,反而会增加对患者的应激刺激。

缩短术前禁食时间,补充碳水化合物

关于术前禁食时间,美国麻醉师协会最早在指南中建议术前2 h饮用清流质、禁食时间延后至术前6 h。实践证明,对于没有胃排空延迟、胃肠蠕动异常的患者,饮水后1 h即排空95%,尚未发现任何证据支持术前长时间禁食水能降低吸入性肺炎的发生。相反,长时间禁食水会损伤线粒体功能和胰岛素敏感性,形成胰岛素抵抗,导致机体糖代谢紊乱、内环境稳态失衡。

ERAS术后营养规范化管理

ERAS术后营养管理主要强调了术后进食时间和进食途径,此外还包括进食内容的选择、营养素-普通膳食的过渡、出院后指导和长期家庭营养支持。术后早期进食的重要意义在于促进肠道运动功能恢复,维护肠黏膜屏障及免疫功能、防止肠道细菌易位,同时减轻机体高分解代谢和胰岛素抵抗,减少炎性介质释放、促进机体功能恢复。

目前,ERAS共识推荐术后24~48 h,患者内稳态平稳后,即根据其胃肠道功能和耐受能力决定术后早期进食或肠内营养的开始时间和剂量。关于术后早期进食内容,建议启动时以清流质为主,根据患者耐受程度逐渐加量并过渡。对于术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求患者,推荐实施经口营养补充支持,以增加能量及蛋白质的摄入量。

ERAS理念的重点是加快术后康复,但这并不意味着整个流程随着患者出院即告结束。大部分手术患者,尤其是恶性肿瘤患者,术后需要长期的营养监测与营养干预。有研究结果显示,手术后营养状态会影响肿瘤患者的长期生存。

关于ERAS优化的全程营养管理策略的研究,Rinninella等在2018年发表了关于比较标准ERAS方案和ERAS优化的营养管理方案对结直肠手术患者临床结局和经济学效益影响的研究结果,证实后者比前者的术后并发症更低,术后住院时间更短,同时住院总花费和药物相关花费更少。

总结

随着ERAS理念的广泛推广,医学营养管理在围术期发挥的作用正日益受到重视。其中,从营养风险筛查和营养评定到进行营养相关诊断并开展个体化营养干预、出院后营养随诊等营养诊疗流程的实施对于改善手术后的临床结局发挥着重要的作用。我们相信在ERAS工作理念的指导下,随着多项临床研究的深入,ERAS优化的营养管理策略将会更细化、更完备。今后应努力建立标准化的、ERAS优化的全程营养管理流程。


素材来自网络,如侵删

特医食品,医学营养


版权所有 © 上海冬泽特医食品有限公司    沪ICP备15006351号-1