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非全营养特殊医学用途配方食品

作者:冬泽特医 发布时间:2020-09-27 16:34:40 浏览次数:63

一、 概述

(一) 定义 

非全营养配方食品是可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品,不适用于 作为单一营养来源满足目标人群的全部营养需求。该类产品应在医生或临床营养师的指导 下,按照患者个体的特殊医学状况要求,与其他食品配合食用。其他食品包括日常普通食品, 也包括其他类的特殊医学用途配方食品。 

(二) 国内外现状和发展趋势 

特殊医学用途配方食品作为一种为疾病或特殊医学状况人群提供营养支持的食品,在国 外已经有很长的使用过程,并且取得了很好的临床效果。目前国际上很多国家和地区都制定 了特殊医学用途配方食品的标准和法规,如国际食品法典委员会(CAC)、欧盟、美国、澳 大利亚、新西兰、日本等。 

在我国,特殊医学用途配方食品也就是常说的“肠内营养制剂” (enteral nutrition, EN), 一直作为药品管理。上市的 EN 产品主要以国外产品为主,包括 Nutricia、 Abott、 Nestle Nutrition、 Ross Laboratories 等,国内产品相对较少,随着对肠内营养作用的不断认识,肠内 营养制剂也就是特殊医学用途配方食品的使用量上升,临床需求增加。目前我国现有的产品 类型和数量与患者的需求存在着较大的不平衡。

为解决我国特殊医学用途配方食品缺乏的情 况,保障特殊医学用途配方食品的安全,促进其在国内的健康发展,满足临床需求,国家卫生和计划生育委员会制定了 GB 25596-2010《食品安全国家标准 特殊医学用途婴儿配方食品通则》(2010 年 12 月发布, 2012 年 1 月正式实施)、 GB 29922-2013《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品通则》(2013 年 12 月发布, 2014 年 7 月 1 日正式实施) 2 项产品标 准和 GB 29923-2013《食品安全国家标准 特殊医学用途配方食品良好生产规范》(2013 年 12 月发布, 201 5 年 1 月 1 日实施) l 项生产规范标准。这是我国政府针对性地制定的相应 管理政策和标准。 

二、 分类

在《特殊医学用途配方食品通则》(GB 29922-2013)中,非全营养特殊医学用途配方食 品是按照其产品组成特征,可分为营养素组件、电解质配方、增稠组件、流质配方、氨基酸 代谢障碍配方等。 

(一) 营养素组件 

营养素组件指以宏量营养素为基础的非全营养配方食品。主要包括蛋白质组件、脂肪组 件、碳水化合物组件。 

1. 蛋白质(氨基酸)组件 由蛋白质和(或)氨基酸构成;蛋白质来源为一种或多种氨 基酸、蛋白质水解物、肽类或优质的整蛋白(如乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白等)。蛋白质 (氨基酸)组件类产品主要适用于需要增加蛋白质摄入人群,如创(烧)伤、手术等患者。 

2. 脂肪(脂肪酸)组件 由脂肪和(或)脂肪酸构成;有长链甘油三酯(long-chaintriacylglycerols, LCT)、中链甘油三酯(medium-chain triacylglycerols, MCT)。适用于对脂肪有 特殊需求的疾病状态人群,如对部分脂肪不耐受、脂肪吸收代谢障碍患者等。 LCT 适用于必 需脂肪酸缺乏患者。 MCT 适用于脂肪消化或吸收障碍患者,因不含必需脂肪酸,不可单独 使用;此外, MCT 的生酮作用较强,糖尿病酮症酸中毒期不宜使用。 

3. 碳水化合物组件 由碳水化合物构成,碳水化合物来源包括单糖(葡萄糖、果糖、半 乳糖)、双糖(蔗糖、乳糖和麦芽糖)、多糖(淀粉、低聚糖、葡萄糖聚合物和麦芽糊精)。 主要适用于对碳水化合物有特别需求的人群或者作为基质与其他类别产品配合使用等。不同碳水化合物组件其功能、作用不同,临床上常用于能量不足、营养代谢失调、消化功能障碍 的疾病状态。 

(二) 电解质配方 

电解质是以碳水化合物为基础并添加适量电解质的非全营养配方食品。呕吐、腹泻等存 在脱水症状的患者服用含有电解质的碳水化合物配方可在迅速补充水分的同时提供需要的 电解质,维持身体电解质平衡。一般手术患者在手术前禁食状态下需要口服电解质配方食品, 并且能够一直用到手术前 2h。

研究表明,该类产品的使用在降低手术后病人胰岛素抵抗、 术后恶心呕吐、体重丢失、改善围手术期病人临床状态及减少术后住院时间等方面有很好的 作用。 

(三) 增稠组件 

增稠组件是增加液体食品的粘稠度并降低其流动性的非全营养配方食品。该类产品以碳 水化合物为基础,添加一种或多种增稠剂以帮助增加液态食物的粘稠度,以延迟气道保护机 制的启动时间,防止或减少吞咽过程中误吸的发生,适用于吞咽障碍或(和)有误吸风险的 患者。这类产品中可以适量添加膳食纤维。 

(四) 流质配方 

流质配方是以碳水化合物和蛋白质为基础,可以添加多种维生素和矿物质和适量膳食纤 维的非全营养配方食品,一般为液态产品。这类产品由于不含脂肪,适用于需要限制脂肪摄 入、神经性厌食、吞咽困难、肠道功能紊乱和围手术期等患者。 

(五) 氨基酸代谢障碍配方 

氨基酸代谢障碍配方是以氨基酸为主要原料,不含或仅含少量与代谢障碍有关的氨基酸, 可以加入适量的脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和(或)其他成分,加工制成的适用于 氨基酸代谢障碍人群的非全营养配方食品。氨基酸代谢障碍患者由于不能代谢某一种或多种 氨基酸,而使日常蛋白质摄入受限,同时由于食物不能满足,常常伴有某些维生素和矿物质 摄入不足。

因此该类产品在满足患者部分蛋白质需求的同时,应同时提供适量的维生素和矿 物质,以及其他营养素,以满足患者需求。此类配方食品在临床上通常由医生通过监测患者 血液中与代谢障碍有关的氨基酸浓度,指导患者食用该类配方食品并同时低蛋白饮食。

常见的氨基酸代谢障碍配方产品种类主要包括:苯丙酮尿症配方、枫糖尿症配方、丙酸血症/甲 基丙二酸血症配方、酪氨酸血症配方、高胱氨酸尿症配方、戊二酸血症Ⅰ型配方、异戊酸血 症配方和尿素循环障碍配方等。 

三、非全营养配方食品的评价

根据非全营养配方食品的组成,与其他食品包括日常普通和其他类的特殊医学用途配方 食品的配合食用等情况对其进行评价。

1. 主要营养素的含量 如蛋白质组件中蛋白质的含量;苯丙酮尿症配方中苯丙氨酸应 ≤1.5mg。 

2. 主要营养素的来源 蛋白质组件中蛋白质来源为一种或多种氨基酸、蛋白质水解物、 肽类或优质的整蛋白(如乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白等)。氨基酸、蛋白质水解物、肽类 的吸收利用率高于整蛋白来源,而整蛋白来源中乳清蛋白的生物学价值较高。 

3. 溶解度 FSMP 的溶解度由其组成成分决定。含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双 糖或低聚糖、低脂肪的粉剂,加水后可形成溶液;含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的 钙盐、高脂肪的粉剂,加水后形成稳定的混悬液。 

4. 与其他配方食品的相容性 当非全营养配方食品与其他 FSMP 一起使用时,尤其是管 饲患者,应注意混合配制后是否会产生沉淀,若产生沉淀,应分开单独使用。 

5. 口感与色泽 口味取决于其主要成分。蛋白质组件中蛋白质来源为氨基酸或蛋白水解 物的配方口感较蛋白质来源为整蛋白的配方差,加入香料或冰块或制成冻胶,可减少或避免 异味。氮源为结晶氨基酸混合物的蛋白质组件配方呈金黄色,而以蛋白质部分水解物及糊精 配制者呈棕色。 

6. 剂型 剂型包括液体和粉剂两种。前者有袋装、灌装与瓶装,在开启后均可直接使用。 后者需加水配制。 

四、 非全营养配方食品的临床应用

(一) 适用人群 

适用于需要补充单一或部分营养素,或对某种物质代谢障碍或有特殊要求,或对食品形 态有要求的人群;如苯丙酮尿症时使用限制苯丙氨酸配方。 

(二) 禁忌证 

非全营养配方食品属于特殊医学用途配方食品的一类,其使用禁忌证同特殊医学用途配 方食品。常见的特殊医学用途配方食品使用禁忌证如:

① 完全性机械性肠梗阻、胃肠道出 血、严重腹腔感染; 

② 严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻; 

③ 短肠综合征 早期; 

④ 高流量空肠瘘:因小肠吸收面积缺失会增加漏出量;重度吸收不良者; 

⑤ 持续性 呕吐、顽固性腹泻患者,重度炎性肠病患者; 

⑥ 急性重症胰腺炎患者的急性期; 

⑦ 3 个月 内婴儿、氨基酸代谢异常者,均不宜使用非全营养配方食品。 

(三) 临床应用 

1. 必须在医生或临床营养师指导下使用。 

2. 使用时应考虑下列因素 

⑴ 临床诊断及治疗(包括药物与营养素关系、配伍禁忌等): 先天性氨基酸代谢缺陷病 患者可选择相应特定的配方食品,如苯丙酮尿症患者采用限制苯丙氨酸的苯丙酮尿症配方, 枫糖尿症患者采用限制亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸的枫糖尿症配方。 

⑵ 评估患者整体营养素需要量和从其他途径获取营养素的量: 根据营养评价评估患者 能量、各种营养素消耗量及需要量,分析从其他途径摄取,包括静脉、经肠道普通食品或其 他特殊医学用途配方食品,营养素的量,判断是否充分,据此确定是否使用组件制剂及其用 量。 

⑶蛋白质变应性: 如需使用蛋白质组件,应注意患者对蛋白质的变应性。对牛奶有变应 性的患者,可采用蛋白质来源为大豆蛋白的配方食品。对大豆蛋白或牛奶蛋白有变应性时, 可采用蛋白质来源为动物蛋白的配方食品。对膳食蛋白有变应性时,或胰外分泌不足时,应采用蛋白质来源为蛋白质水解物或氨基酸混合物的配方食品。 

⑷糖的耐受情况: 如需使用碳水化合物组件,应注意患者对糖的耐受情况,特别是乳 糖。对乳糖不耐受者,采用碳水化合物来源不含乳糖的葡萄糖、低聚糖或多糖类配方食品。 

⑸脂肪吸收情况: 如需使用脂肪组件,对有脂肪泻或脂肪吸收不良的患者,可采用 MCT 组件或 MCT 与 LCT 混合组件。 

⑹非全营养配方食品中的主要营养素含量和来源: 如蛋白质组件中蛋白质含量越高,纯度越高则质量越好。其蛋白质来源为氨基酸、蛋白质水解物、肽类的配方,它们吸收利用率 高于整蛋白来源,而整蛋白来源中以乳清蛋白为主的配方优于以大豆蛋白为主的配方。 

3. 使用方法 与其他食品包括日常普通和其他类的特殊医学用途配方食品的配合食用, 可分开使用或混合使用,供给途径可口服和(或)管饲。 

4. 注意整体营养素摄入,遵循动态调整、个体化原则 实施肠内营养治疗时,患者的配 方不是固定不变的,而是根据患者营养状况、疾病状态、代谢情况以及胃肠功能等进行个体 化物质代谢的动态调整。肠内营养提供的各种营养素是整体治疗中的一部分,临床应用中不 能独立于其他治疗。临床上常常是肠内与肠外营养联合应用。

其中,各种营养素的供给量应 根据患者机体需要量以及其他治疗途径提供的营养素总量而确定的,应保持整体治疗的一致 性,以促进体内代谢平衡。非全营养配方食品通常与其他食品一起使用,应根据其他进食情 况,采用合适的剂量,使从各个途径摄取的营养素达到需要量及适当的比例。 

五、使用非全营养配方食品的并发症及其防治

特殊医学用途配方食品为营养治疗提供了一种简单、方便、经济的方法,对患者的疾病 治疗、康复及机体功能维持具有重要的支持作用。但若使用不当,也会发生一些并发症,增 加病人痛苦且影响疗效。使用非全营养配方食品不当引起的并发症,主要是与其他类特殊医 学用途配方食品一起使用时,肠内营养处方不适合于当时的疾病状态,肠内营养实施操作不 当等有关,常见的并发症有机械、胃肠道、代谢及感染等几方面。 

(一) 机械性并发症 

主要是喂养管堵塞,常见原因是由非全营养配方食品与其他 FSMP 配制成的肠内营养 液形成沉淀或粘稠或浓度过高,喂养管内径小,不适合该营养液通过,肠内营养液输注过程 中或输注完毕时未能及时冲洗管道等。可在每次输注后或每间隔一段时间用 20~50ml 温开 水冲洗;选择合适口径的喂养管,或使用肠内营养泵持续匀速输注,或调整肠内营养液配方 以避免喂养管堵塞。 

(二) 胃肠道并发症 

胃肠道方面的并发症是肠内营养治疗过程中最常见的并发症,也是特殊医学用途配方食 品使用不当最常引起的并发症,包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘肠痉挛等,大多数能够 通过调整肠内营养制剂的用量,浓度,速度和合理的操作来预防和及时纠正、处理。 

1. 恶心、呕吐 恶心、呕吐在接受肠内营养治疗的患者中的发生率为 10%~20%。在意识 障碍患者,呕吐常造成误吸、肺部感染及败血症的发生。恶心、呕吐的原因很多,主要有营 养液的难闻气味、高渗透压或胃排空障碍导致胃潴留、输注速度过快、乳糖不能耐受、营养 液配方中脂肪含量过高等,其中胃排空障碍是恶心、呕吐最主要的原因。

胃排空障碍常见于 低血压、感染、应激状态及麻醉和手术后,一些药物如吗啡、可待因、芬太尼及抗胆碱能药 物等均可影响胃动力。 临床上肠内营养时出现的恶心、呕吐如果怀疑是由于胃排空障碍所致,应停用影响胃动力的药物,排出药物影响后应分析患者的病情变化,及时调整肠内营养制剂浓度及剂量。

改变喂养方式,如由一次性投给改为间歇重力滴注或经泵输注;降低肠内营养液的输注速度, 或必要时应用促胃动力药物。当患者耐受性改善,则逐步增加肠内营养液的输注速度和输注 量。同时监测胃内残余液体量,避免胃潴留的发生。 

2. 腹泻 一般说来,每日粪便排出量>500 ml 或每日排便次数>3 次,连续超过 2 天,即 可认为是腹泻。腹泻的原因有很多,应对腹泻的原因作出正确评估。临床上在输注肠内营养 液时应注意输注浓度、剂量及输注速度应逐步递增,使肠道逐步适应。肠内营养液要新鲜配 制和低温保存,避免污染。应注意由于脂肪含量过高所致的脂肪泻,乳糖不耐受及有关药物 如抗生素使用所致的腹泻。 

3. 腹胀与肠痉挛 营养液输注速度过快、温度过低、高渗透压均能引发肠痉挛、腹痛和 腹胀。当出现上述症状时,首先要鉴别患者是否存在机械性或麻痹性肠梗阻,如果存在肠梗 阻则应及时停止肠内营养,或通过调整特殊医学用途配方食品、降低营养液浓度、减慢输注 速度或注意营养液温度等措施来减轻或消除上述症状。 

4. 便秘 主要原因有入量不足、膳食纤维欠缺、长时间卧床而缺乏活动、肛门粪块嵌塞 和肠梗阻等。排除患者疾病原因,肠内营养时应适当注意水分的补充,选用富含纤维素的配 方产品,或添加单独的膳食纤维制剂,均可有效减少便秘的发生。 

(三) 代谢性并发症 

代谢性并发症的发生常与肠内营养处方合理性、肠内营养液的质量管理、营养监测有关。 与非营养配方食品使用有关的代谢性并发症主要有电解质失衡,糖代谢异常,微量元素代谢 异常,维生素及脂肪酸的缺乏等。 

1. 糖代谢异常 糖代谢异常包括高血糖和低血糖。高血糖主要与能量供给过量、营养素 比例供给不当、患者疾病状态,如应激状态、糖尿病等有关。低血糖与能量供给不足有关, 但不可忽视临床降糖药物的过量使用。应根据患者机体代谢能力供给适宜的能量及营养素。 使用碳水化合物组件时,注意包含其碳水化合物来源的总碳水化合物供能比占患者摄取的总 能量的比例。 

2. 电解质和微量元素异常、维生素缺乏 如高钾血症、低钾血症、低钠血症、高钠血症, 锌、铜、维生素 D 水平低下等。可能与患者疾病本身有关,上述物质水平低下也可能是补充 不足造成,故在营养治疗过程中应密切监测。可适量选择非全营养配方食品中相应的组件制 剂。 

3. 必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸缺乏在临床肠内营养实践中较少见,长期应用低脂配方 可导致必需脂肪酸的缺乏(如慢性胰腺炎或胰腺功能不全患者长期应用脂肪含量低的 FSMP)。长期使用 MCT 组件亦会引起必需脂肪酸缺乏。可采用 MCT 和 LCT 混合的脂肪组 件或 LCT 组件。 

(四) 感染性并发症 

造成感染的因素和环节是多方面的,主要与肠内营养液的误吸和营养液污染有关。

1. 吸入性肺炎 吸入性肺炎是肠内营养支持中的并发症之一,常见于幼儿、老年及意识 障碍患者,其发生率 l%~4%。

临床上,若患者有呼吸困难、呼吸急促、喘呜、烦躁、心率加 快、胸片上有肺下部浸润影,则提示有吸入性肺炎。 防止胃内容物潴留及返流是预防吸入性肺炎的根本,具体措施有:

① 对易引起吸入性 肺炎的高危病人应采用幽门后途径进行喂养;

② 输注营养液时始终保持床头抬高 30°~ 45°; 

③ 输注肠内营养液时应注意输注速度,肠内营养液的量、浓度及输注速度应逐步递增,使 肠道逐步适应; 

④ 及时检查和调整喂养管头端的位置,防止喂养管卷曲或滑出至食管内;

⑤ 经常检查胃潴留情况,一旦胃潴留量>200 ml,肠内营养可减量或延时喂养。 

2. 营养液污染 营养液于配制过程中可以直接被污染,最常见的是配营养液时或护理治 疗时医务人员手上的细菌污染管道和营养液。

故营养液配制和输注应严格遵守无菌技术的要 求,按照标准操作规范进行;配制好的营养液应放置于冰箱中 4 ℃冷藏储存,超过 24 小时 不能使用;液体配方产品一经打开,未使用完,也应放冰箱 4 ℃冷藏,储存超过 24 小时应 丢弃。粉剂配方产品与其他类特殊医用配方食品分开使用时,最好即溶即用。 

总之,非全营养特殊医学用途配方食品是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂, 可对完全型肠内营养制剂(全营养配方食品和特定全营养配方食品)和或膳食进行补充或强 化,以弥补后者在适应个体差异方面的局限性。

-素材来源:中国生命营养

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