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【临床营养】实用营养学肠内营养制剂的种类

作者:冬泽特医 发布时间:2020-09-22 09:23:34 浏览次数:88

目前,市场上肠内营养制剂的种类多达100多种,容易引起混淆。但根据其组成分类,肠内营养制剂可分为要素型肠内营养制剂、非要素型肠内营养制剂、组件型肠内营养制剂和特殊应用型肠内营养制剂等4类。

1)要素型肠内营养制剂

(1)多肽为氮源的要素膳。

(2)氨基酸为氮源的要素膳。

2)非要素型肠内营养制剂

(1)整蛋白为氮源的肠内营养制剂匀浆膳。

(2)匀浆膳。

3)组件型肠内营养制剂

(1)蛋白质组件。

(2)糖类组件。

(3)脂肪组件。

(4)维生素组件。

(5)矿物质组件。

4)特殊应用型肠内营养制剂

(1)婴儿用肠内营养制剂。

(2)肝功能衰竭用肠内营养制剂。

(3)肾功能衰竭用肠内营养制剂。

(4)肺疾患用肠内营养制剂。

(5)创伤用肠内营养制剂。

(6)先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳。

(一)要素型肠内营养制剂

要素型肠内营养制剂(elemental diet)是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。由于人小肠除具有游离氨基酸运输体系外,其黏膜细胞的刷状缘还存在二肽和三肽的转运系统,多肽经刷状缘的肽酶水解为氨基酸后吸收入血液。故要素型肠内营养制剂既能为人体提供必需的能量及营养素,又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。因此,要素型肠内营养制剂主要适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损的病人,如短肠综合征、胰腺炎等患者。

一般说来,要素型肠内营养制剂的基本构成包括:①氮源,以2~3个氨基酸残基的短肽构成的蛋白水解物为主,2%~28%为游离氨基酸;②碳水化合物能源,以淀粉水解而成的麦芽糖糊精为主,约50%为葡萄糖聚合物形式;③脂肪,主要是以长链脂肪酸形式为主,部分产品含中链脂肪酸(表5-1)。目前临床常用的几种要素型肠内营养制剂配方见附录。

表5-1 要素型肠内营养制剂的基本组成

要素型肠内营养制剂具有以下特点:①营养全面,要素型肠内营养制剂中各类营养素含量可满足推荐的膳食供给量标准;②无需消化即可直接或接近直接吸收;③成分明确,明确的成分便于使用时对其进行选择,并可根据病理生理需要,增减某种或某些营养素成分或改变其比例(如氮热比等),以达到治疗效果;④不含残渣或残渣极少,使粪便数量显著减少;⑤不含乳糖,适用于乳糖不耐受者;⑥口感差,氨基酸和(或)短肽制成的要素型肠内营养制剂的气味及口感不佳,故此类制剂以管饲为佳。

(二)非要素型肠内营养制剂

非要素型肠内营养制剂(non-elemental diet)以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗[300~450mmol/L(300~450mOsm/L)],口感较好,口服或管饲均可,使用方便,耐受性强。适于胃肠道功能较好的患者,是临床上应用最广泛的肠内营养制剂。目前临床常用的几种非要素型肠内营养制剂配方见附录。

1.整蛋白为氮源的非要素型肠内营养制剂(intact protein-based non-elemental diet)此类制剂是临床上应用最多的肠内营养制剂,根据其蛋白质来源、是否含乳糖或膳食纤维又可分为含牛奶配方、不含乳糖配方及含膳食纤维配方。

(1)含牛奶配方:氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白。蛋白质生理价值高,口感较以大豆蛋白为氮源者为佳。适合于消化道功能正常者,其残渣量极少,对消化腺刺激小。但该制剂含有乳糖,不宜用于乳糖不耐受症患者。

(2)不含乳糖配方:对于乳糖不耐受症患者可考虑采用不含乳糖制剂,其氮源为可溶酪蛋白盐、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体。

(3)含膳食纤维配方:此类制剂包括添加水果、蔬菜的匀浆膳和以大豆多糖纤维形式添加膳食纤维,适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻等患者。使用时应采用口径较大的输注管。

2.匀浆膳(homogenized diets) 匀浆膳系采用天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。其成分需经肠道消化后才能被人体吸收和利用,且残渣量较大,故适用于肠道功能正常的病人。此类膳食一般包括商品匀浆膳和自制匀浆膳两类。前者系无菌即用的均质液体,成分明确,可通过细孔径喂养管,应用较为方便。其缺点在于营养成分不易调整,价格较高。后者优点为:①三大营养素及液体量明确;②可根据实际情况调整营养素成分;③价格较低;④制备方便、灵活。其缺点为:①维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大;②固体成分易于沉降及黏度较高,不易通过细孔径喂养管。

(三)组件型肠内营养制剂

组件型肠内营养制剂(module diet)是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化,以弥补完全型肠内营养制剂在适应个体差异方面不够灵活的缺点。亦可采用两种或两种以上的组件型肠内营养制剂构成组件配方(modular formula),以适合病人的特殊需要。该类制剂主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。

1.蛋白质组件 其氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白(包括牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白分离物等),不同氮源物质可影响组件配方的营养价值、渗透压、黏度及口味。蛋白质组件适用于创(烧)伤、大手术等需要增加蛋白质的情况。

2.脂肪组件 脂肪组件的原料有长链甘油三酯(LCT)及中链甘油三酯(MCT)两种。LCT含丰富的必需脂肪酸,适合于必需脂肪酸缺乏病人。MCT适用于脂肪消化或吸收不良病人,但其不含必需脂肪酸,应用1周以上时应补充必需脂肪酸。此外,MCT的生酮作用较强,故不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。

3.糖类组件 原料可采用单糖(包括葡萄糖、果糖和半乳糖)、双糖(包括蔗糖、乳糖和麦芽糖)、低聚糖(包括糊精、葡萄糖低聚糖、麦芽三糖和麦芽糊精)或多糖(包括淀粉和糖原)。糖类组件在临床上主要与其他组件一起组成配方,应用于特殊需要的病人,如心力衰竭、糖尿病、肝功能衰竭、肾功能衰竭等。

4.维生素及矿物质组件 维生素组件主要含维生素,矿物质组件含有各种电解质和微量元素。在使用组件型肠内营养制剂时,应添加维生素及矿物质组件。

(四)特殊应用型肠内营养制剂

1.创伤用肠内营养制剂 创伤制剂的能量密度、蛋白质含量及支链氨基酸比例均高于一般肠内营养制剂的配比。该制剂适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者。

2.糖尿病用肠内营养制剂 糖尿病用肠内营养制剂中碳水化合物占总热量比例(40%~45%)低于普通肠内营养制剂,而提高脂肪所占热量比例(45%~50%),以降低餐后血糖水平。其碳水化合物中40%~45%的热量由膳食纤维提供,一方面可提高膳食黏稠度,在胃内排空速度减慢及小肠内转运时间延长,延缓葡萄糖的吸收,控制餐后血糖浓度,改善高胰岛素血症。脂肪中的65%~70%的热量由单不饱和脂肪酸提供,饱和脂肪酸含量控制在10%以内。这样既提高了脂肪所占的能量比例,又避免了多不饱和脂肪酸对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响,改善血脂状况,减少心脑血管疾病危险,延迟胃排空,避免餐后高血糖,降低胰岛素用量。此外,糖尿病用肠内营养制剂也可采用降解速度慢的碳水化合物,将淀粉聚集成脂类-淀粉复合物,使淀粉酶水解速度减慢,从而降低餐后血糖水平。

3.肿瘤用肠内营养制剂 肿瘤用肠内营养制剂常采用高能量、高脂肪、低碳水化合物配方,以符合宿主和肿瘤细胞的代谢特点。此外,肿瘤用肠内营养制剂应富含ω-3多不饱和脂肪酸、免疫增强物质及抗氧化剂等。ω-3多不饱和脂肪酸具有免疫增强作用,可抑制肿瘤生长,对肿瘤恶病质具有治疗作用。精氨酸、核苷酸等免疫增强物质可以改善肿瘤病人的营养状况,增强肿瘤病人免疫功能,抑制手术后急性炎性反应。维生素A、维生素C和维生素E等可提高机体的抗氧化能力,清除体内自由基,对手术创伤引起的缺血再灌注损伤具有防治作用。

4.肺疾患用肠内营养制剂 肺疾患用肠内营养制剂的特点是低碳水化合物、高脂肪、高蛋白和高能量密度。低碳水化合物、高脂肪能减少二氧化碳生成量和增加热能,高蛋白和高能量密度用以限制液体摄入量。

5.婴儿用肠内营养制剂 婴儿用肠内营养制剂配方仿照人乳设计,以确保婴儿正常的生长发育。常见的商品制剂主要有美国产的Nutramigen和Pregestimil等。前者适用于对蛋白质不耐受的婴儿;后者适用于对双糖不耐受或有其他胃肠道疾患的婴儿及儿童。

6.肝功能衰竭用肠内营养制剂 肝功能衰竭用肠内营养制剂的氮源多为14种氨基酸,其特点是支链氨基酸含量较高(36%~50%),而苯丙氨酸及蛋氨酸等芳香族氨基酸含量较低,以利于纠正血浆氨基酸谱失衡,改善肝性脑病症状。

7.肾功能衰竭用肠内营养制剂 使用肾功能衰竭用肠内营养制剂的目的在于重新利用体内分解的尿素氮以合成非必需氨基酸,这样既可减轻氮质血症,又有助于合成体蛋白。因此,肾功能衰竭用制剂的氮源除含有8种必需氨基酸外,还含有肾功能损害时必需的组氨酸。同时提高碳水化合物占总热量比例(70%~75%),增加能量密度,以达到节省蛋白质、限制入氮量和入水量的目的。

8.先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳 先天性氨基酸代谢缺陷症系某种氨基酸的代谢过程中,因某种酶的缺乏而引起的遗传性疾病。常见的典型表现如下。

(1)苯丙酮尿症(phenylketonuria,PKU):因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶,不能使苯丙氨酸转化为酪氨酸,以致有大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸在尿中排泄。应在婴儿出生后3个月内采用无苯丙氨酸专用膳。

(2)槭糖尿症(maple sugar urine disease,M SUD):因支链氨基酸(BCAA)脱羧酶缺乏而经尿排泄大量BCAA及其酮酸所引起的疾病。可予无BCAA制剂,待血浆BCAA水平接近正常后,再于制剂中加入BCAA,监测血浆BCAA浓度。

(3)组氨酸血症(histidinemia):由于组氨酸酶缺乏而引起。可给予缺乏组氨酸制剂。

(4)酪氨酸血症:可给予不含酪氨酸和苯丙氨酸的要素制剂。

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