糖尿病患者的肠内营养和肠外营养支持

糖尿病膳食指南中指出糖尿病患者的膳食，在维持体内良好的代谢状况，避免血糖水平的大幅波动、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症的发生的同时，去改善病人的营养状况，慢慢减轻体重。

病人需要严格控制总能量的摄入。饮食治疗是糖尿病最基础的治疗方案。长期以来，临床上对糖尿病病人热能需要量的计算是根据病人的体型、劳动强度来确定的，原则上要求糖尿病病人总能量维持标准体重或略低即可。目前，国内外对糖尿病饮食中碳水化合物的比例已基本达成共识，碳水化合物的含量可接近正常人供给量的推荐标准[1]。

按照中国营养学会推荐，我国三大产能营养素的供能比为：碳水化合物占55％-60％，蛋白质占15％-25％，脂肪占20％-30％。

适量碳水化合物：一般成年人摄入量200-350g/d，多选用血糖生成指数(GI)低的食物。

限制脂肪和胆固醇：脂肪供能不超过30％，胆固醇摄人量小于300mg／d。

适量蛋白质：由于蛋白质无法以原形储存在体内，吃得太多就会变成脂肪储存，故摄入适量即可，供给量 0.8一1.2g／(kg.d)，中等体力劳动的成人每日50—60g左右。

糖尿病的肠内营养和肠外营养支持：

1.肠外营养

糖尿病病人碳水化合物代谢异常，可发生餐前或餐后出现高血糖，这是由于胰岛素分泌和胰岛素活性降低所致的肝脏葡萄糖释放和葡萄糖摄取功能受损。糖尿病病人的糖代谢紊乱等应激状态下会急剧恶化，表现为高血糖、糖氧化利用下降、胰岛素阻抗和糖异生作用增强。此时，为避免因葡萄糖摄入过量所致的代谢负作用，势必增加脂肪所占热卡比例。在严重应激状态下，由于脂肪分解作用增强，机体往往存在高游离脂肪酸血症。此时，如再提供大量外源性脂肪则显然存在一定问题。高分解代谢状态下的糖尿病病人短期营养支持的目的并非是寻求能量平衡，应提倡低热卡摄入，允许这些病人在一定时间内摄入热卡低于其能量消耗量[2]。

糖尿病病人肠外营养支持时所引起的高血糖症仍需胰岛素治疗，适量的胰岛素治疗的重要性不仅在与控制血糖水平，而且可防止蛋白质分解，促进蛋白质合成。因为蛋白质分解产物游离氨基酸的增加，可作为肝脏糖异生作用的前体物质，增加葡萄糖的产生。Woolfson等[3]显示，分解代谢病人，葡萄糖加胰岛素，控制血糖在10mmol/L，比单用葡萄糖，则蛋白质分解在很大程度上受抑制。另有研究也提示，胰岛素对蛋白质合成作用，并非依赖低血糖作用。严重应激状态的危重病人输注葡萄糖时，摄入外源性胰岛素可有效地抑制葡萄糖过度产生及恢复外周葡萄糖的清除和利用，但胰岛素的用量却是正常需要量的5倍[4]。

2.肠内营养

绝大部分糖尿病病人具有完整或部分完整消化道功能，因此，营养支持途径首选肠内营养。普通肠内营养配方由高含量的碳水化合物提供能量，由于碳水化合物极易消化吸收，导致糖尿病病人餐后血糖明显升高。理论上，糖尿病特异性肠内营养制剂中，应降低碳水化合物的摄入量，增加脂肪所占的热卡比例，以避免餐后高血糖的发生。脂肪中的65%-70%的热卡由单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acids, MUFAs）提供，饱和脂肪酸含量控制在10%以内。MUFAs既提高了脂肪所占的能量比例，又避免了多不饱和脂肪酸对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响，调节脂质代谢，改善血脂状况，减少心脑血管疾病及脂质过氧化危险，避免餐后高血糖的发生，降低胰岛素用量。荟萃分析显示，每增加1%MUFAs，下降1%碳水化合物，则可相应降低1%血甘油三酯水平[5]。高MUFAs糖尿病特异性肠内营养制剂的主要益处可能是由于低碳水化合物含量，导致血糖下降，肝脏极低密度脂蛋白及甘油三酯产生减少。另有研究发现，高MUFAs糖尿病特异性肠内营养制剂可降低糖尿病病人心血管并发症发生率，抑制血小板凝聚，降低出血时间及纤维蛋白溶解，并有益于机体免疫系统[6，7]。

糖尿病特异性肠内营养制剂的另一个措施是改变碳水化合物的来源。采用降解速度慢的碳水化合物，将淀粉聚集成脂类-淀粉复合物，使淀粉酶水解速度减慢，从而降低餐后血糖水平。采用血糖指数低的果糖，因为果糖在小肠的吸收速度较低，对血糖的作用较弱。同时，肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛素，减少了胰岛素的用量。研究表明，此种糖尿病特异性肠内营养制剂可明显降低Ⅱ型糖尿病病人的餐后血糖和胰岛素升高的幅度[8]。

营养支持是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。针对糖尿病人用全营养配方食品的设计给出以下建议：

I．应为低血糖生成指数（G）配方，GI≤55。 II．饱和脂肪酸的供能比应不超过10%。III．碳水化合物供能比应为30%-60%，膳食纤维的含量应不低于0.3g/100KJ（1.4g/100kcal）。IV．钠的含量应不低于7mg/100kJ（30mg/100kcal），不高于42mg/100kJ（175mg/100kcal）。

3 糖尿病病人肠内营养和肠外营养支持中注意问题

糖尿病病人营养治疗的主要目的是使其达到并保持血糖浓度尽可能接近正常，并减少或治疗慢性并发症。为达到此目的，临床上对于接受营养支持的糖尿病病人应强调血糖控制的重要性。高血糖不仅可导致高渗性非酮症性昏迷、酮症酸中毒、脱水及高脂血症等并发症，高血糖还可通过损害机体免疫系统而增加病人感染性并发症的发生率。值得注意的是，目前临床上应用的各种糖尿病专用型营养制剂并非降糖药物，在应用各种糖尿病专用型营养制剂进行营养支持时，应常规、定期监测病人血糖值，及时发现高血糖或低血糖。对于高血糖病人，可同时口服降糖药或注射胰岛素以有效控制病人血糖水平。病情平稳需要营养支持的病人，血糖应严格控制在5.55-8.33mmol/L之间，而应激状况下病人希望能控制在5.55-11.1mmol/L之间。只有血糖控制理想才能保证肠外或肠内营养的安全，所摄入的各营养素才能充分、有效地被机体利用。

参考文献：

[1] McCance DR, Hams on RL, CharlesMA, et al . Comparis on of testfor glycated hemoglobin and fasting and t wo hour p1as ma glucoseconcentration as diagmtic methods for diabetes . BMJ, 1994. 308 (9· ) : 13232 -1326.

[2] McMahon M, Manji N, Driscoll DF, Bistrian BR. Parenteral nutrition in patients with diabetes mellitus: theoretical and practical considerations. J Parenter Enteral Nutr 1989; 13: 545 -553

[3] Woolfson AMJ, Heatley RV,Allison SP. Insulin to inhibit protein catabolism after injury. N Engl J Med 1979;300:14-17

[4] Wolfe RR, Durkot MJ, Allsop JR, Burke JF. Glucose metabolism in severely burned patients. Metabolism 1979;28:1031-1039

[5] Garg A. High-MUFA diets for patients with DM: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998;67(Suppl 3):577S-582S

[6] Kris-Etherton PM. Monounsaturated fatty acids and risk of cardiovascular disease. Circulation 1999,100:1253-1258

[7] Yaqoob P, Knapper JA, Webb DH, et al. Effect of olive oil on immune function in middle-aged men. Am J Clin Nutr 1998;67:129-135

[8] Sturmer W, Kramer E, Kasper H, et al. Favourable glycaemic effects of a new balanced liquid diet for enteral nutrition-Results of a short-term study in 30 type II diabetic patients. Clin Nutr 1994;13:221-227

-冬泽特医研发部 程军涛

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