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肠内营养的这些安全观你都知道吗?

作者:冬泽特医 发布时间:2017-02-15 11:42:31 浏览次数:1398

1.选择哪一种肠内营养途径?

选择哪一种肠内营养途径需基于患者情况,比如胃肠解剖(既往手术史),胃肠功能,期望的EN时间。短期是经鼻或口放置营养管留置不超过4-6周,长期则是留置超过4-6周。对于放入胃还是小肠,ASPEN指出,一般来说,前者适合胃功能正常,无排空延迟,梗阻或瘘的患者,而后者适合胃出口梗阻、严重的胃瘫、反流及胃内容物误吸的患者。需要同时行胃肠减压与小肠营养的可采用双腔胃空肠营养。对于中-长期肠内营养需求的,全球范围内已常规采用胃造瘘(有或无球囊的管子)。


对于儿童患者,满足肠内营养的标准有:

口服摄入不足,尤其是年龄>1岁且≥5天时间不能满足60-80%以上的热量需求,或者年龄<1岁且≥3天时间不能满足60-80%以上的热量需求。对于残疾儿童,如果每天喂养总时间超过4-6小时那么进行肠内营养也是合适的。


2.放置营养管有啥禁忌症?

整体来说分为全身性和机械性禁忌症,有些是相对有些是绝对禁忌症。全身性主要是患者全身情况不允许放置营养管。机械性主要是患者存在特别的局部条件,比如肝肿大,以往腹部手术过,这些情况对放置营养管存在不安全因素。绝对禁忌症包括胃肠道机械性梗阻(除非作为减压的指证),腹膜炎,凝血功能障碍尚未纠正,肠道缺血。头面颈部创伤以及近期经鼻蝶窦手术的患者可能不利于经鼻插营养管。其他的一些并发症就属相对禁忌,包括胃肠出血,血流动力学不稳定,腹水,呼吸抑制,部分解剖改变等。


3.如何准确评估营养管位置?

所有盲插法置入的短期营养管在肠内营养及给水、给药前都需要拍片(金标准)。盲插法误插率有1.3-2.4%,后果严重时可导致死亡。不要只靠听诊判断管子是插入胃还是误入气道,是在胃内还是在小肠。对首次放进去的营养管要标记出口的位置,记录管子刻度及其外部长度是否增加,如果有增加,那么用床边方法评估是否营养管异位,如果不确定那么就拍片看看。注意避免使用胃肠引流管或导尿管作为营养管,因为这些管子可能会造成幽门或小肠梗阻。


需要注意的是,置管过程中观察呼吸道症状固然是必要的,然而误插入气道后病人也有可能没有明显的症状,针筒抽出物的外观及其pH值不能单一作为判断营养管尖端位置。营养管如果是刺破肺到达胸腔,如果抽出的是胸腔的液体,那么看上去是暗黄色浆液外观,pH在7或更高,但是禁食的胃液一般清亮无色或者是灰绿色,褐色,pH在5或以下。有研究表明抽出的液体pH ≤5.5时足够表明营养管是在胃内。


肠内营养启动后也有必要检查管子仍然处在想要的位置。固定不妥可能会引起小肠内的管子返回至胃(胃残余量突然增加),胃内的管子向下延伸至小肠,更糟糕的可能是管子尖端直接回到食管。很明显,一天不可能反复拍片,床旁的那些方法可以帮助医生确定其位置。


4.经皮胃造瘘后啥时候才能喂养?

经皮胃造瘘术(PEG)后4h内就可以进行喂养(成人儿童均适用)。以往通常要等到PEG术后第二天甚至长达24h后才进行喂养。Bechtold等对6项RCT的meta分析表明术后1-4h内喂养与延迟喂养相比在并发症及患者的死亡率差异上没有统计学意义(PMID:18721239)。


对于造瘘管更换的问题,ASPEN指南推荐:仅当孔道完全成熟后才可更换造瘘管(PEG术后30-90天);孔道成熟后考虑常规更换造瘘管。PEG术后7-10天孔道开始成熟,并且胃及腹膜之间的融合需要数周的时间,营养不良或者免疫功能不全的病人时间可能更长。病人出院后应密切观察造瘘管有无移位。PEG术后7-10天如果造瘘管意外拉出,需要进行立即干预,因为胃内容物很可能溢出至腹腔造成腹膜炎,此时管子不能盲目重插进去,因为很可能插入腹腔而不进胃内,正确的处理方法是立即在X光、内镜引导或剖腹进行重置,或者保守治疗(禁食,胃肠减压,抗生素等)7-10天再重插。如果孔道成熟(>30天)后出现的造瘘管移位,推荐采用经皮球囊胃造瘘术。


5.婴儿早产儿母乳喂养有讲究

这一节科普价值更大,有以下要点:


1. 对于婴儿,ASPEN建议只要有可能都要采用母乳喂养,除非存在禁忌症。


2. 对于早产儿,没有乳的,可以使用经巴氏消毒法消毒的供体母乳进行喂养。注意,这种供体母乳来源应该是经过官方认可(如北美人乳学会)的母乳库或商业公司,不要私下从个人或从互联网上购买人乳。


3. 喂母乳前,母乳加热不能超过多少度?ASPEN指出不能超过40℃。因为达到这个温度后母乳的营养价值和免疫价值明显降低。


4. 未强化的母乳不能满足早产儿的生长需求,因而早产儿需要使用强化后的母乳喂养。


6.母乳保存时间


-70℃:可保存超过12个月。

-20℃:建议保存6-12个月,新近证据建议缩短至3个月。

4℃新鲜母乳:72-96小时。

4℃解冻后的母乳:24小时。

4℃强化母乳:24小时。

4℃解冻后的强化母乳:24小时。

含冰袋的冷却器内装的新鲜母乳(15℃):24小时。

室温下的母乳(25℃):不能超过4小时。


7.俯卧位时能否肠内营养?

关于俯卧位时肠内营养安全性和耐受性的证据不足,有限证据表明与仰卧位相比,俯卧位肠内营养不增加并发症。可通过床头抬高、小肠营养、促动力药的方法增加肠内营养耐受性。注意要帮助病人清理口腔分泌物,每4小时评估腹部状况,监测肠道蠕动。


8.暂停肠内营养:你需要了解这些

以检测或操作为目的暂停肠内营养后,随即意味着患者正在失去营养和液体供给,除非可以在24h内的其他时间内弥补回来。Pee等的研究发现中断肠内营养可造成不良结果,比如喂养不足,延长患者住院时间。


患者的院内转运增加肠内喂养系统连接中断的风险,延长再喂养时间,还可能造成潜在的管路堵塞。患者的院际转运被发现是肺炎的危险因素。


短期需要将床头放下的时候,临时关停肠内营养是没有必要的,甚至可能起反作用,比如减少了喂养量,忘了打开开关,增加管路堵塞风险。如果必须要将床头放下,那么随后应该快速升高至30℃,或者最好是45°(除非有禁忌)。


9.怎样才能维持管路通畅、预防堵塞?

有这些要点:尽量使用大孔径营养管(不能牺牲患者舒适度);间断喂养前后要冲管,连续喂养要定时冲;管饲给药前后也要冲管;低速给肠内营养时使用泵,泵发出报警提示时要迅速响应;给药的水要用纯净水冲;免疫抑制或危重患者管腔冲洗也要用纯净水,尤其是饮用水安全性未知的情况下;另外可以考虑自动冲洗泵避免管路堵塞。


10.冲管用多少水?

成人连续喂养时,每4小时冲洗一次,一次至少30ml;间断喂养则前后冲洗至少30ml;胃残余量测定后冲管也是需要30ml水;对于新生儿及儿童,冲管所需水量的原则是最低量。


11.疏通管路有三招

ASPEN告诉你这几招:


方法一:30或60ml注射器注水入营养管,采用温和的回抽-推进动作尝试通管。然而,很多情况下这种办法没有明显的效果。


方法二:1片胰酶,325mg碳酸氢钠片,捣碎后兑5ml水溶解,化好的溶液注入营养管中夹管至少30分钟,如果30分钟过后管路还没通畅那么移除液体,重复上述过程直至通管。


方法三:选择商品工具——去堵酶试剂,这种东东含有预装食品级木瓜蛋白酶粉末的注射器,这种粉末可以降解蛋白,纤维,淀粉块,加水后即可激活,使用与方法二类似,不同再试,不过笔者没见过也没用过。


尝试上述方法仍然管子不通:换管。


12.怎样预防误吸?

要点:


常规评估误吸风险

实施喂养前确认营养管在位(美国重症监护护理学会推荐每4小时检查一次)

尽可能降低镇静深度

高误吸风险的患者实施小肠喂养

床头抬高30-45°

洗必泰漱口

对胃内bolus喂养不耐受的患者要给予连续喂养

高危误吸风险患者考虑给予促动力药物(胃复安,10mg qid,肾功能不全时调整剂量;或红霉素,3-7mg/kg/d,两种药物都可以造成QT间期延长,二者可以联用,但有报道显示联用时发生水样便的更多)。

红霉素:神药!


13.营养不耐受怎么看?

肠内营养治疗时监测营养耐受性是必要的,因为如果患者不耐受那么意味着营养目标就达不到。实际上,营养不耐受的比例并不低,有基于大型三级医院的研究报道竟然达到32%。看耐不耐受可包含很多方面,比如胃残余量,胃肠道功能等。上面所提到的那些肠内营养不耐受的患者中,大约2/3的患者仅表现为胃残余量增加,另外1/3的患者出现两个或以上的情况:胃残余量增加,恶心/呕吐,腹胀。美国肠外肠内营养学会/重症医学会营养指南推荐每日监测患者肠内营养的不耐受性,通过体格检查、肠胀气、腹泻、影像学检查、腹痛或腹胀主诉等方面进行评估。


14.关于胃残余量

目前,没有足够证据表明胃残余量的增加与吸入性肺炎的相关性。有研究显示单纯胃残余量本身没有多大的临床价值,只有当病人表现为呕吐,出现脓毒症,需要镇静,需要用升压药等情况时才有意义。如果胃残余量<500ml但并没有肠内营养不耐受的其他表现,那么停肠内营养是不合适的。

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