急性胰腺炎的肠内营养

急性胰腺炎（AP）是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，临床分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。肠外营养（PN）虽能提供足够能量，但长期使用副作用也日趋明显。肠内营养（EN）不仅能起到PN的能量支持作用，更因其维护肠道屏障的功能，能显著降低感染发生率，缩短住院时间，降低治疗费用。现就胰腺炎肠内营养的应用价值、方法途径、营养配方及并发症等做一综述。

1.  肠内营养的应用价值

AP时存在的微循环障碍、缺血再灌注损伤、炎性因子的过度释放、细胞凋亡及营养障碍等因素，损伤肠道屏障功能，使得肠道粘膜缺血、绒毛细胞坏死脱落，粘膜通透性增强，免疫屏障功能下降，导致肠道细菌和毒素移位和继发感染，其24h胰腺感染率高达76.9%，在肠系膜淋巴结、血和腹水中也可培养出肠道菌属，肠道细菌移位、胰腺及胰周组织的继发感染已成为多数SAP患者的直接死因。大量研究表明，应用肠内营养后，能增加肠壁蛋白质、DNA含量、绒毛高度、粘膜及全层厚度，减少血及各脏器中的细菌毒素含量，减轻胰腺组织炎症细胞浸润、间质出血和腺泡坏死，改善细胞免疫功能、内毒素及炎症因子水平。缩短SIRS改善时间、降低MODS和胰腺及胰周感染的发生率。另外在场内营养中加谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸、益生菌等特殊营养物质可有效改善脏器血液循环，减少氧自由基产生和损害，增进肠道免疫，维护肠道微生态。恢复肠内营养，补充外源性生长因子和代谢必需物质是改善肠道屏障功能最有效的办法之一。

2.  EN的部位和途径

为了不增加胰液的分泌，防止病情的反复和跳发，Treitz韧带20-30cm下，空肠远端被认为是营养管放置的最佳位置。常用的方法有经鼻空肠置管、手术位空肠造瘘置管、、经皮内镜下胃空肠造瘘置管。但无论选取那种方式，都建议避开位胃及十二指肠。

3.  EN输注方法

肠内营养输注有间歇输注及连续输注，二者并无明显差异，均可保持肠道完整性、减少脏器细菌移位。对胰腺炎来说，连续输注可能更增加耐受性，减少对胰腺的刺激但间断更符合肠道工作-休息的生理特点。最迟给予EN时，最好选取连续低浓度输注，逐日增加营养液的用量和浓度，并调整为间歇输注，保证胃肠道间断休息，夜间患者入睡时最好停用。

4.  EN配方

4.1要素配方

无果糖，基本不含脂肪，只有2%~3%的热量来自长链脂肪酸，蛋白质均以氨基酸形式存在，对胰腺刺激小于匀浆饮食，可减少胰腺分泌，成分几乎能全部被肠道直接吸收和利用，患者排便次数减少。

4.2半要素配方

蛋白质一短肽形式存在，与要素配方相比，其优点在胰腺分泌减少和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，寡肽形式的蛋白质比单独的氨基酸更容易吸收。脂肪一中链甘油三酯的形式存在，可被小肠粘膜吸收，直接进入门静脉。

4.3多聚配方

一般含糖类50%~55%、蛋白质15%~20%、脂肪30%，为全营养制剂，可作为患者唯一的能量来源。AP患者对其耐受性良好。

4.4免疫配方

即谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸、益生菌等特殊营养物质联合应用的配方。

5.  EN的并发症

5.1胃肠道并发症

腹泻最为常见，为2%~68%，多发生于EN开始阶段，多与使用高渗性饮食、营养液温度过低、输注速度过快等有关。

5.2代谢性并发症

主要为高血糖及高脂血症，发生率较肠外营养低。可通过控制胰岛素用量，调整碳水化合物与脂肪的比例和用量来防治。

5.3机械性并发症

多由局部机械损伤及护理不当造成。SAP患者多不能良好配合，故在防治营养管时应动作轻柔。