口服肠内营养补充的临床应用（上）

     肠内营养和肠外营养都是临床营养治疗中极为重要的方法，是临床医学治疗中的一个重大飞跃。由于肠外营养的长期使用会引起诸如肠黏膜萎缩、肠道屏障改变、肝胆系统功能紊乱等系列问题，肠内营养在临床上的应用日趋受到重视。

    口服是最理想的肠内营养给予途径，这种方式最符合生理特点，患者容易接受，依从性好。按口服肠内营养量的多少分为口服营养补充（ONS）或部分肠内营养（PEN）及全肠内营养（EEN或TEN）2种，其中以ONS应用最为广泛。口服肠内营养能否顺利执行取决于2个条件：①该口服营养液需要比较好的口味，这样患者才可以持续口服摄入；②患者的自身条件可以坚持口服，也就是说，患者的口腔和胃肠道途径通畅，同时患者必须是可以积极配合治疗的非重症患者。近年，随着各种肠内营养液的不断改善，口服肠内营养的价值日益提高。

1.整蛋白型：口感好，适合口服，是最常用的口服营养液，可进一步分为3种：平衡型，疾病特殊型，其他（比如适用老人和特殊疾病（遗传代谢类疾病等）的各种专用肠内营养液）。

2.短肽型、氨基酸型：这类制剂的基质为单体物质短肽或氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。该类营养液口感不如整蛋白型，因此多数难以口服摄入。

二．ONS的临床应用

①疾病相关营养不良患者  口服肠内营养对本身已经有营养不良的患者尤其重要。最近一篇综述回顾了481篇ONS对各种疾病相关的营养不良的作用，挑选出37篇合格的文献，比较了ONS对健康影响的经济价值，发现口服营养对营养不良患者的健康经济效益是比较好的。2013年发表了一篇包括4400万住院例数的的大型回顾性研究，文章研究了这些患者的住院时间、费用和30天再次住院率，发现使用ONS可显著降低住院时间、住院期间费用和再次住院概率。鉴于营养不良在住院患者中发生率较高，该研究结果提示使用ONS可有助于医疗保健系统以较低成本改善住院结局。另一项系统回顾则分析了ONS对再次住院率的影响，包括了9个RCT研究，结果显示ONS可以明显降低患者的再次住院率，尤其是老年患者，认为ONS有良好的健康经济效益。2014年印度的一项随机对照开放研究，对106对营养不良的住院患者或对照在住院期间及出院后一共进行口服营养液治疗（每日通过ONS提供432kcal能量）共12周，发现ONS可以有效地改善患者的营养不良情况和功能状况。德国也有人研究了114例良性消化疾病导致的营养不良患者，让患者随机口服3月的ONS或者仅进行营养咨询。结果显示，3月后口服ONS组患者的健康状态和生活质量明显高于对照组，虽然口服组费用高于对照，但是作者认为口服ONS仍有好的性价比。这些证据都显示ONS对于治疗各种疾病导致的营养不良都有独特的重要地位和良好的经济效应。

②肿瘤  由于肿瘤患者、尤其是终末期患者，多存在营养不良甚至严重营养不良。这类患者预后差，对这些肿瘤患者加强营养可以明显减少治疗中的各种毒副作用，缩短患者住院时间，减少并发症，改善患者的生活质量。如果患者的食物摄入无法满足需求，这个时候就非常需要ONS。对多数有明显体重减少的住院肿瘤患者，ONS可以明显增加体重，减少并发症和缩短住院时间，其作用毋容置疑。多项研究显示对已经有明显营养不良的肿瘤患者，或者存在营养不良的高危因素的肿瘤患者使用ONS有较好效果，但是对仅仅是轻度营养不良的患者，ONS的疗效尚不肯定。有作者回顾了12项针对接受化疗或放疗的头颈部癌症患者实施ONS的临床结局，比较营养状况、生活质量及死亡率，结果发现对这类癌症患者，ONS的疗效尚不肯定。墨西哥的一项研究观察进展期非小细胞肺癌患者口服补充含有二十碳五烯酸（EPA）的肠内营养，发现可以明显改善患者能量摄入，减少乏力、纳差和神经症状。