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慢性阻塞性肺疾病患者的营养支持

作者:冬泽特医 发布时间:2018-09-20 09:30:09 浏览次数:731

       慢性阻塞性肺疾病患者的营养支持慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指一组以肺实质与小气道受到病理损害后,导致慢性不可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称。COPD主要指慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张症。COPD是世界范围内的常见病、多发病,也是危害最大的慢性肺部疾病,WHO估计,到2020COPD将成为世界第三大死亡原因,该疾病容易遭到肺炎链球菌的侵袭而导致肺炎,可引起急性呼吸衰竭,严重者危及患者生命。营养不良、体重下降、骨骼肌功能障碍被视为COPD最重要的全身效应,其本质就是营养不良。在COPD治疗过程中,合理的营养支持对改善患者营养状况、缓解病情、改善肺呼吸功能、早日摆脱机械通气、改善预后均有积极作用。

一、COPD患者的营养情况

营养不良在COPD患者中十分常见(19%~74%)。其中,有25%的门诊患者存在营养不良,有50%的住院患者存在明显的营养不良,而有急性呼吸衰竭的COPD危重患者存在营养不良的比例高达60%25%~40%COPD患者会出现体重丢失,25%的患者会伴随中度到中度的疾病,而35%的患者会出现严重的疾病伴随FFM(去脂体重)因子下降。营养不良的发病率高低与是否住院或疾病的严重程度明显相关,其中因急性呼吸衰竭住院的患者或机械辅助通气患者营养不良的发病率更高。

营养不良可进一步影响或损害患者的呼吸功能,营养不良不仅可以损害呼吸机的结构和功能,而且影响呼吸中枢的通气驱动以及肺防御机制,损害机体的全身免疫功能和非防御机制,导致肺部感染的机会增加。研究表明,营养不良的COPD患者呼吸功能降低,表现为患者呼吸力量受损,呼吸驱动力和对低氧的反应性都减弱,二氧化碳弥散力下降,心脏指数降低,免疫功能减退,肺部感染率和严重程度增高,死亡率增加。

二、COPD患者营养不良的原因

(1)能量消耗增高

COPD患者静息能量消耗较正常人增加10%~20%,基础代谢率增加近30%。呼吸困难所致的呼吸肌做功增加,机体气道阻力增加,肺有效顺应性降低,肺过度充气,膈肌收缩效率降低;COPD患者机体对营养物质的利用率降低,DIT(食物特殊动力学效应)增加14%~20%,造成能量增加;组织细胞水平缺氧使得能量供应效率降低;骨骼肌结构改变,纤维Ⅰ型转向纤维Ⅱ型,需要消耗更多能量。

(2)营养物质摄入减少和吸收功能障碍

营养物质摄入减少是COPD患者出现营养不良原因之一,这与进食时呼吸困难、动脉血氧饱和度下降和胃充盈后呼吸困难加重有关。另外,抗生素、茶碱等平喘药物的长期使用对胃黏膜刺激影响进食。长期缺氧、高碳酸血症、心功能不全、胃肠道瘀血、广谱抗生素的使用导致菌群失调,进而影响胃肠道消化与吸收功能。

(3)炎症及细胞因子作用及内分泌激素的不足及治疗

炎症反应导致机体处于高分解代谢,REE增高。COPD患者尤其是营养不良的COPD患者,TNF-α、TNF受体及瘦素浓度明显增高。

一种或几种激素分泌不足可能引起营养不良,这些激素包括雄激素、生长激素和胰岛素等生长因子,COPD合并营养不良患者中这些激素水平是下降的。接受皮质激素治疗的COPD患者,机体组成和肌肉强度会发生改变,皮质激素可促进蛋白质分解,呈剂量依赖性。

三、营养不良对COPD患者的影响

营养不良对COPD患者产生有害影响,主要表现为:(1)呼吸肌力量和耐力下降,呼吸肌易疲劳,机械通气患者易对呼吸机依赖,造成脱机困难;(2)表明活性物质生成减少,引起肺顺应性减小,呼吸功增加;(3)呼吸中枢对缺氧的敏感性降低,呼吸驱动功能受损;(4)免疫功能受损,易并发感染,且感染不易控制;(5)白蛋白降低引起血浆胶体渗透压下降,易引起肺水肿;(6)呼吸道内皮修复功能受损,使长期气管插管的患者易并发喉、气管粘膜溃疡。

四、营养支持的实施

COPD患者常伴有腹胀、厌食、上腹部饱胀及消化性溃疡等胃肠道症状,部分患者进食时可出现气促。因此,对于大多数COPD患者营养治疗应从调整饮食习惯和合理安排食谱着手。应选择营养丰富、含热量高的食物,以最大化保证热量及营养物质的摄入,同时应减少过多水分的摄入。由于高脂饮食可延缓胃排空,对于明显存在上腹部饱胀的COPD患者应避免摄入过量高脂肪饮食。

营养支持途径:有一定肠功能的情况下优先考虑肠内营养,严重胃肠功能紊乱危重病人考虑给予肠外营养。口服补充营养符合正常的生理机制:①经口进食可促进胃肠道的消化腺的分泌,有助于营养物质的吸收。②可直接提供肠粘膜所需的营养物质,维护其功能。③在重症COPD患者中可减少应激性溃疡的发生和胃肠道出血的可能。

营养支持特点:①减少CO2 生成量——高脂肪低碳水化合物,避免摄入过高的非蛋白质能量,采用高蛋白质、高脂肪、低糖类所占能量分别为20%20%-30%50%-60%。②调整脂肪酸的构成。但过量脂肪酸会损害肝功能。③支链氨基酸的含量适当提高,降低肺性脑病的发生率。④适量蛋白质:中等应激1.0~1.5g/kg/d,重度应激1.6~2.0g/kg/d⑤注意补充维生素,COPD患者经常存在磷耗竭,血清磷水平并不代表细胞磷水平。

COPD的治疗任重而道远,目前已经发展为从单一治疗肺部疾患到全面支持与康复的水平,已有的研究充分显示了营养支持在COPD治疗中的重要作用,不可忽视地正确应用营养支持,不可懈怠的完成营养支持,是精益求精的改善COPD患者生活质量不可缺少的一环。


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