术前康复——加速康复外科新方向

对于外科病人来说围术期康复支持与手术成功有着同等重要的地位。俗话说“三分靠治，七分靠养”，也说明了康复支持对于围术期病人的重要性。正如图一所示，每个外科病人都会经历如下三个阶段：术前期，手术期、术后恢复期。

在术前期，不同的人群（健康青年或孱弱老年）有着截然不同的身体机能储备。手术则将引起身体的一系列应激反应，同时大大降低患者的身体机能。术后的康复期则是身体机能逐渐恢复到术前水平的一个过程，然而术后并发症则会大大延长这一恢复过程。此外，在我前面写的一篇文章中提到，术后并发症的发生也将增加恶性肿瘤的复发与转移。由此可见，术后康复的顺利与否不仅关系到患者的近期生活质量，甚至也关系到患者远期的生存获益。因此，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）也由此诞生。ERAS早期在结直肠外科领域取得了不错的效果，随后逐步扩展到了其他腹部外科中。

当然，本文的目的并不是老生常谈，而是安利一下加速康复外科的一个新兴方向——术前康复（Prehabilitation）。

  术前康复

 ■ 术前阶段，不同人群的身体储备机能大不相同。不难想象，在经历手术打击之后，这种差异也将会明显影响到术后的康复过程。其中，“孱弱”“老年”则代表了几类高危人群。“孱弱”指的是——术前营养状况差、肥胖、有合并症（如糖尿病）、贫血等；而“老年”则指的是年龄大于70岁以上，总之，上述所指的是一大类身体储备机能下降的人群。

有氧运动能力是反应身体储备机能的直接指标，通常使用最大氧耗（VO2 max）或无氧阈值（anaerobic threshold，AT）来表示。有研究指出[1]，有氧运动能力下降将导致术后并发症的增加：无氧阈值（AT）<11ml/kg/min将使腹部手术术后并发症发生率明显增加。此外最大氧耗（VO2 max）<15ml/kg/min也是肺切除术后并发症的独立危险因素。然而实际应用中我们往往没有如此专业的设备进行AT与VO2 max的监测，因此我们使用6分钟步行测试（6MWT，6 minute walk test）来代替上述复杂的测试。

■研究人员发现，6分钟最大步行距离与最大氧耗量（VO2 max）呈高度相关性，因此可以通过测定患者术前6分钟最大步行距离来衡量患者身体的储备机能。该研究还发现，步行距离每增加110m，结直肠术后并发症将减少50% ，其中行走距离不足400m的为高危人群。由此可见，术前身体储备机能不足将会对术后并发症以及术后恢复产生较大的负面影响。

术前康复（prehabilitation）的目的正是通过提高患者术前身体储备机能从而加速患者术后康复。同时我们也应该转变传统观念，从类似“中等风险”“病人可以做手术”“病人可以进行全麻”的一系列术前评估(risk assessment)转变成为调整患者身体储备机能的术前优化（optimization）。

我们可以通过鼓励并指导患者在术前进行适量的运动从而达到术前身体的优化。通过适当的运动可以提高有氧活动能力，降低体脂，减少交感神经的过度兴奋，增加胰岛素的敏感性，同时还可以改善心情，缓解焦虑。一项纳入九个术前康复研究的meta分析指出，术前康复——包括有氧运动以及阻力训练可以减少腹部手术术后各类并发症的发生率。

当然，如果仅仅告诉术前康复好，而不具体谈谈怎么来落实无异于耍流氓。接下来，我就以2017年发表于外科学年鉴的一项关于术前康复的研究[4]为例具体进行阐述。

■ 研究采用双盲随机对照实验，所纳入的均是术前身体储备机能明显下降的病人，具体包括：1. 年龄大于或等于70岁；2. ASA分级为三级或四级。总共纳入144例拟行腹部手术（包括食管切除术、胰十二指肠切除术、肝切除术等）的高危病人，随机分入术前康复组（73例）与对照组（71例），其中术前康复组对所有入组患者采取如下三个措施：

★ 1. 通过专科心理治疗师与患者进行沟通，了解患者的基本情况评估患者的依从性，同时通过宣传教育鼓励患者积极进行术前康复运动。

★ 2. 个体化制定患者院外非监护（nonsupervised）步行运动方案，鼓励他们每天走更多的步数并逐渐增加行走的强度（速度和坡度）。

★ 3. 个体化制定患者院内监护（supervised）耐力训练方案，每周一次到三次不等，通过指导患者进行静止单车（stationary bike）进行45分钟左右有氧运动。

在术前评估时，术前康复组患者运动耐量提高了218%，而对照组患者没有明显变化。而手术后，对照组与术前康复组的并发症发生率分别为62%和31%，足足有一倍之差，该差异主要来自于心血管事件、感染以及麻痹性肠梗阻。由此可见，对于高危患者来说，术前康复的应用将大大降低腹部大手术术后并发症并加快其“回血回蓝”速度。

综上所述，术前康复应该与术后快速康复进行有机结合，以求达到患者利益最大化。此外，在术前新辅助化疗应用越来越广泛的今天，患者术前并不是被动的等待手术时机，而是主动优化术前身体储备机能。加速康复外科真正做到以病人为中心，与病人对话、共情，无限接近“病人的真实世界”，在术前宣教、知情同意等方面体现到极致，南军总独创的三联预康复手册，犹如旅行地图一样，导航整个手术进程，极大地缓解了病患的迷茫与焦虑紧张；术前10小时、2小时口服12.5%碳水化合物缓解术前口渴焦虑，降低术后胰岛素抵抗，减少并发症；优化的麻醉用药方案，大大改善术后并发症；多模式镇痛，更合理的鼻胃管放置，减少术后不良反应；微创技术（机器人手术的辅助）应用使创面更小，更少创伤和应激；术后饮水、术后尽早（4小时即可）肠内营养（ONS、FSMP）等都更好地维护了肠屏障，促进胃肠蠕动，调节代谢功能，控制了术后肠麻痹的发生概率，从而减少应激、减少并发症、降低感染发生率；严格的出院评估体系，出院后个性化定期随访和有效持续的院外治疗，确保患者安全，更快地康复。

术后出院是由医生经过指标评估达标后才能准予的，术后尽早口服营养也是ERAS快速康复的核心，目前围术期会选择乳清蛋白，因为最快补充蛋白质的是短肽，有助伤口快速恢复的是乳清蛋白，而分离乳清蛋白又是蛋白之王中的更优蛋白来改善患者的蛋白质状况即营养状况。