【专家说】正常产程中入量管理

世界卫生组织明确指出分娩过程中及时补充能量和液体，是降低剖宫产的技术措施之一，但又建议不要常规静脉补液。因此，在分娩过程中应该如何补充能量？如何指导产妇进食、进水，存在不少困惑。分娩过程究竟需要消耗多少能量也不确切。将国外文献有关报道重点介绍如下：

1国际关于正常产程饮食、进水的建议

20世纪30年代，发达国家对受过教育的产妇使用吗啡和莨菪碱麻醉，以减轻阴道分娩疼痛。1946年，Mendelson对44016名使用麻醉药物的产妇资料进行分析，66人误吸。尽管只有2名孕妇死亡，Mendelson还是建议在美国实施产程中禁食的管理政策，此后美国等发达国家相继采取产程中禁食的管理措施。随着麻醉技术提高，因插管困难造成的孕产妇死亡非常少见，人们对产程中禁食的规定提出质疑。

WHO明确推荐：在没有高危因素情况下，在产程中不应该干扰孕妇饮食。近30年来，国际上陆续有文献报道产程中饮食水的相关研究，不赞成产程中禁食。

我国虽然没有经历过产程中禁食的阶段，但近30年来不断增高的剖宫产率使得有些医院存在不成文的规定在产房不鼓励产妇根据意愿进食，甚至为随时剖宫产作准备，不允许产妇进食水，这些问题值得注意。

2孕产妇心脏与血容量的生理变化

妊娠期增大的子宫使膈肌升高，心脏向左、上、前方移动，心脏沿纵轴顺时针方向扭转，加之血流量增加及血流速度加快，心浊音界稍扩大，心尖搏动左移1～2cm。心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率休息时每分钟增加10～15次。

心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰，持续至分娩第二产程及产后24小时。有心脏病的产妇易在此阶段出现心衰。

血容量于妊娠6～8周开始增加，至32～34周达高峰，增加35%～40%。

妊娠期明显增加了产妇的心血管负担，产程中补充入量要充分考虑产妇这一生理特点。

3正常产程特点

分娩是指从规律宫缩到胎儿、胎盘娩出的过程。这一医学定义是明确的，然而是不全面的。分娩也是母亲艰苦的体力劳动和母亲与胎儿的共同运动。一位名为Gould的助产士指出：“运动和重体力劳动的观点对于助产学正常产程的理解至关重要。”

4产程中适宜的食物

据美国1992年一家陆军医疗中心报道：产程中代谢需求相当于持续中等有氧运动的代谢，运动医学研究证实，无论是在高强度、中等强度或是间断运动中，摄入碳水化合物不仅可以增强运动效能，还可以延缓疲劳。产程中是持续消耗能量的过程，推断补充固体食物有益处。然而，荷兰海牙一家医院做了产程中口服碳水化合物随机对照双盲的研究，结论恰恰相反，研究显示在分娩过程中根据孕妇意愿进食特别在活跃期吃固体食物引起产程延长、剖宫产率升高。分析认为进食后由于血流重新分配集中到消化道，造成子宫血流下降，影响子宫收缩。

因此，提倡产程产妇根据自己意愿进食，但医护人员可以建议产妇吃易于消化的食物，活跃期尽量吃流食或半流食。

5警惕发生产程中低钠血症

Kubli等于2002年对60名伦敦孕妇进行前瞻随机研究，试验组在第一产程末饮用等张运动饮料，对照组饮水，发现对照组出现酮体、血糖下降增多。产程中饮用等张运动饮料可减少酮体发生，且不增加胃负担，没有副作用。

研究发现饮水量过多可以造成低钠血症。血钠≤130mmol/L诊断为低钠血症。妊娠晚期血容量增加大约30%～40%，产程中对于水负荷的耐受力减少，中等量的液体量就可能引起低钠血症，包括口服过多量的白开水。低钠血症影响子宫收缩可造成第二产程延长，器械助产以及紧急剖宫产增加。低钠血症可以危及母亲生命，同时增加胎儿呼吸窘迫和高胆红素血症风险。产程中应警惕发生低钠血症，不鼓励过度进水。不鼓励对低危产妇静脉输液、过量补液。

鉴于葡萄糖+催产素静脉点滴可以引起低钠血症，主张用生理盐水或林格液+催产素静脉点滴。

6产程输液的注意事项

不赞成产程中对所有产妇给予输液，需要静脉补液要考虑输液量及液体种类。理论上讲，无论是口服还是静脉输入葡萄糖，都会引起母胎乳酸盐浓度升高，进而影响母胎的酸碱平衡。文献报道：100g/h葡萄糖静脉点滴可引起胎儿酸中毒，WHO自然分娩教材指出：25g/h葡萄糖静脉点滴可造成高胰岛素血症，导致低血糖。

文献报道有单纯输入5%葡萄糖和生理盐水的比较，也有5%葡萄糖与生理盐水交替输入的比较，输入量为：125ml/h,175ml/h,250ml/h。结论：葡萄糖、生理盐水交替静脉点滴比单纯静脉点滴生理盐水缩短产程，催产素使用率低，而且试验组新生儿血pH高于对照组。建议产程中输液应糖、盐交替，既不要造成高胰岛素血症，又可以维持能量，点滴速度以200ml/h为宜。

7产程中出现尿酮症不需要积极干预

2012年，考克兰图书馆发表“产程中酮体干预”的综述。比较全面论述了产程中出现酮体的原因、干预方法及利弊，也提出了不干预的观点。产程中出现酮症很普遍，归咎于增加身体消耗及经口摄入液体减少。产程中酮症对母亲及胎儿的影响不明确，是否需要进行干预（比如静脉输液或增加经口的液体入量）不确定。

正常情况下，出现尿酮体被认为是增加的能量需求的正常生理反应，提示有必要增加热量摄入。产程中注意入量的补充，但不要为纠正尿酮体而过度积极输液干预。冬泽特医