每个肿瘤患者都应该了解的肿瘤营养疗法

恶性肿瘤病人中营养不良发生率高，营养不良显著地危害着病人的生存及生活质量。营养不良降低肿瘤治疗的有效性，增加化、放疗的毒副作用，降低病人的生活质量，缩短肿瘤病人的生存时间。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。营养疗法是在营养支持的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。

一. 基本定义

1. 营养不良

营养不良是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对细胞、组织、器官的形态、组成、功能及临床结局造成不良影响的综合征，包括营养不足和营养过量两个方面，涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。

根据营养素缺乏情况，将营养不足分为三型：

①能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称Marasmus 综合征。

②蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足，又称为Kwashiorkor 综合征、恶性（蛋白质）营养不良；劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症。

③混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良，又称为Marasmic Kwashiorkor 综合征，即通常所称的蛋白质- 能量营养不良（PEM），是最常见的一种类型。

营养不良的诊断方法有多种，包括营养筛查、营养评估及综合测定。临床上常以体重及BMI 来诊断营养不良，具体如下：

①理想体重诊断法：实际体重为理想体重的90%～109% 为适宜，80%～89% 为轻度营养不良，70%～79% 为中度营养不良，60%～69% 为重度营养不良。② BMI 诊断法：不同种族、不同地区、不同国家的BMI 诊断标准不尽一致，中国标准如下：BMI＜18.5kg/m2为低体重（营养不良），18.5～23.9kg/m2为正常，24～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。

2. 恶液质

恶液质是以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征，伴随或不伴随脂肪组织减少，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。 按病因，恶液质可以分为两类：

①原发性恶液质：直接由肿瘤本身引起；

②继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程，恶液质分为三期，即恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期。

肿瘤恶液质诊断标准为：

①无节食条件下，6个月内体重丢失＞5%

② BMI＜20kg/m2（欧美人）、＜BMI＜18.5kg/m2（中国人）和任何程度的体重丢失＞2%

③四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准（男性＜7.26，女性＜5.45）和任何程度的体重丢失＞2%。

3. 肌肉减少症

进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。原发性肌肉减少症并不必然合并营养不良，营养不良患者也不一定存在肌肉减少。肌肉减少症分为三期，即肌肉减少症前期、肌肉减少症期、严重肌肉减少症期。

二. 营养筛查与评估

患者主观整体评估（PG-SGA）是目前评估肿瘤患者营养水平的首选方法。

该方法为患者自我评估+医务人员评估，内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7项，前4项由患者自己评估，后3项由医务人员评估。

评估结果分为定量评估（A营养良好、B可疑或中度营养不良、C重度营养不良）和定性评估（将7项分数相加，0~1分无营养不良、2~3分可疑营养不良、4~8分中度营养不良、≥9分重度营养不良），见图1

三. 营养干预

鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性，以及营养不良的严重后果，因此，营养疗法应该成为肿瘤治疗的基础措施与常规手段，应用于肿瘤患者的全程治疗。

理想的肿瘤患者的营养治疗应该实现两个达标：即能量达标、蛋白质达标。

1. 能量

肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异，即卧床患者20～25kcal/(kg·d)，活动患者25～30kcal/(kg·d)。同时区分肠外营养与肠内营养，建议采用20～25kcal/(kg·d) 计算非蛋白质能量（肠外营养），25～30kcal/(kg·d) 计算总能量（肠内营养）。由于放疗、化疗、手术等应激因素的存在，肿瘤患者的实际能量需求常常超过普通健康人，营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上。

2.蛋白质

应该满足机体100%的需求，推荐范围最少为1g/(kg·d)，到目标需要量的1.2～2g/(kg·d)之间。

3.三大营养物质比例及制剂选择

肠内营养：碳水化合物30～50%，脂肪40～25%，蛋白质30～15%；如肠外营养：碳水化合物40～60%，脂肪60～40%。

脂肪制剂：建议选择中/长链脂肪乳剂。ω-9单不饱和脂肪酸有免疫中性及低致炎症反应特点，对免疫功能及肝功能影响较小；维生素E含量丰富，克降低脂质过氧化反应。ω-3多不饱和脂肪酸有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应。

蛋白质/氨基酸制剂：含有35%以上支链氨基酸的氨基酸制剂可改善肿瘤患者肌肉减少，保护肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者。短肽制剂吸收较快，用于消化功能受损肿瘤患者。

药理营养：在肿瘤患者营养配方中添加精氨酸、ω-3 PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，组成免疫调节配方已成为研究的热点，较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响，一般推荐上述四种成分联合使用。

营养不良的五阶梯治疗模式：

当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。

四. 营养治疗方案

1.非终末期手术患者

肿瘤患者围术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围术期的营养治疗。

中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1～2 周，即使手术延迟也是值得的。开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5～7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食＞60% 需要量时为止。

需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失＞10%～15%，或BMI＜18.5kg/m2，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10～14天，即使手术因此而推迟也是值得的。

任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。

2.非终末期放、化疗患者

放疗、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗，因为常规营养治疗对放/化疗治疗效果及不良反应的正面影响尚未得到有效证据支持。

放疗、化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良，则应在放、化疗的同时进行营养治疗；放疗或化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周，而放、化疗不能终止，或即使终止后较长时间仍然不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。

肿瘤放疗和（或）化疗致摄入减少以及体重丢失时，强化营养咨询可使大多数患者摄入量增多、体重增加，肠内营养可以改善患者营养状况。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。

肠内营养时使用普通标准营养剂，ω-3PUFA强化型肠内营养配方对改善恶液质可能有益，但对一般情况及营养状态的作用有争议。

无证据表明营养治疗促进肿瘤生长，在临床实际工作中不必考虑这个理论问题。

3.终末期患者

评估，制订合理方案，选择合适的配方与途径。

营养治疗可能提高部分终末期肿瘤患者生活质量。

患者接近生命终点时，已不需要给予任何形式的营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。

终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂问题，涉及面广。考虑到疾病无法逆转且患者不能从中获益，而营养治疗可能会带来一些并发症，因而，国外指南不推荐使用营养治疗。但是在国内，受传统观念与文化的影响，终末期肿瘤患者的营养治疗在很大程度上已经不再是循证医学或卫生资源的问题，而是一个复杂的伦理、情感问题，常常被患者家属的要求所左右。

五. 疗效评价

实施营养干预的时机是越早越好，考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程。营养干预的疗效评价指标分为三类：

①快速变化指标：为实验室参数，如血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）、血乳酸等，每周检测1～2次。

②中速变化指标：人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）、PET-CT代谢活性。每4～12周评估一次。

③慢速变化指标：生存时间，每年评估一次。

六. 饮食指导

饮食指导可以增加食物摄入量，避免肿瘤治疗过程中出现的体重丢失或者导致治疗的中断。如果饮食指导不能满足需求，需要开始人工营养（ONS，管饲，PN）。制订一份食物计划表，在愉快的环境、与愉悦的对象、充足的时间享用制作精良、丰富多样、美味可口的食物。

七. 居家康复指导

肿瘤患者出院后（家居）康复建议如下：

保持理想体重 使之不低于正常范围的下限值，每2周定时（早晨起床排便后空腹）称重一次并记录。任何不明原因（非自主性）的体重丢失＞2%时，应该及时回医院复诊。

节制能量：每餐7～8分饱最好，不能过多，也不能过少，非肥胖患者以体重不下降为标准。但是切忌饥饿。

增加蛋白质摄入量，乳、蛋、鱼、肉、豆是优质蛋白质来源。

增加水果蔬菜摄入量，每日蔬菜＋水果共要求摄入5份（蔬菜1份＝100g，水果1份＝1个），要求色彩缤纷，种类繁多。

改变生活习惯

积极运动

重返社会，重返生活

高度重视躯体症状及体征的任何异常变化，及时返回医院复诊

积极寻求心理支持，包括抗焦虑药物的使用

控制疼痛。