住院患者营养风险筛查

一、背景

虽然1976年美国哈佛医学院Bistrin等报道部分住院患者营养不良发生率可高达70％，但近年来的报告各专科疾病营养不良的发生率明显变化^[1,2]。2002年英国的报道外科腹部手术患者营养不良的发生率仅为9％^[3]。国外学者的研究表明^[4-7]，对已有营养不良(Malnutrition)或有营养风险(Nutrition Risk)的患者进行临床营养支持大部分可以改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。1991年New Eng J Med有报告强调指出没有营养不良患者,在围手术期接受完全肠外营养(Total parenteral Nutrition, TPN)可能导致感染并发症增加^[4]。2006年Lochs等在Clinical Nutrition 以“证据支持的营养支持”为题，报道7－11个RCT研究中经口补充营养剂能比不支持者减少病死率 (26% vs 17%),减少并发症发生(27% vs 12%)，以及缩短住院日 (28d vs 19d).但在没有显著营养不良的患者如BMI>20 kg/m^[2], 病死率未见减少 (20% vs 19%), 但仍在3个RCT中可见并发症减少 (27% vs 12%), 以及缩短住院日 (16d vs 12d) ^[8]。

二、证据

2002年ESPEN大会上，推出了用于成年住院患者的营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）。对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查^[9]。

营养风险筛查需要用体质指数（body mass index, BMI）。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（18.5kg/m²≤ BMI<24 kg/m²）^[10]。一些复杂的检查，耗时、耗费，难以在临床广泛大规模应用，没有包括在营养风险筛查中。

2002年欧洲学者提出营养风险（Nutritional risk）的概念,是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险并易用、实用^[11-14]。该方法基于128个临床的RCT研究，从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险、程度如何，是否需要进行营养支持以及预后如何。

这4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近3个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简单人体测量即可评定。同时将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分^{[ 11]}。(具体评价方法见本章节附录)。

NSR 2002的循证基础，是由丹麦Kondrup J等采用评分的方法来对营养风险加以量度^[11]， 对128个临床RCT，共8944例接受营养支持的患者进行评估，评价营养支持对某些疾病临床结局（包括降低病死率、死亡率，减少严重并发症的发生，缩短住院日，缩短疾病病程，减少经济耗费）的影响。通过对这些RCT进行系统评价发现，有营养风险患者接受营养支持后，良性临床结局比例高于无营养风险患者。之所以以评分达到或大于3分作为营养风险标准，其理由如下：按照所引用的RCT报告，将接受各种营养支持所有患者根据NRS总评分按≥2.0,2.5,3.0,3.5,4.0分绘制ROC曲线，结果≥3.0时敏感度和特异度高。将是否≥3分判断为是否有营养风险来将患者分成两类。统计分析发现，NRS2002 评分大于或等于3分的患者，应用临床营养支持后，患者有良性临床结局的比例较高（图1）。

以不同疾病为亚组时，≥3为有营养风险的循证基础灰色柱：营养支持有效；黑色柱：营养支持无效

图1 营养风险评分与临床结局^[11]

2002年以后发表的多中心临床研究（有212个中心参加）表明，NRS 2002在预测营养不良风险和营养治疗的有效性方面，具有其它工具所不可比拟的优势。Kyle等以主观综合评定法（Subjective global assessment, SGA）为标准，在995名患者同时应用营养风险指数（Nutrition risk index，NRI）、 营养不良筛查工具（Malnutrition universal screening tool，MUST）和NRS2002方法进行调查营养风险状况，结果显示NRS2002有更高的敏感度（62％）和特异度（93％），以及阳性结果（85％）和阴性结果（79％）预测力。此结果在泰国Putwatana对430名患者的调查中也可见相似结论^[15-17]。因此，NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具^[9,18]。但在不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等小部分患者），无法得到可靠的BMI数据。欧洲ESPEN也考虑应用白蛋白水平(<30 g/l，无严重肝肾功能障碍者)来评估这一小部分患者是否有营养不良)^{[ 19,20]}。国外对于不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现，不同科室的差别较大 ^[21-26] 。2005年，在我国应用NRS2000方法，开展的一项纳入超过14000例住院病人的多中心营养风险筛查调查研究结果显示，包括呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、普胸外科六个专科患者的总营养不良发生率为11.3%，具有营养风险患者的比例为33.9%。

三、推荐意见

1. NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）

2. 在临床上，医生 / 营养师 / 护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）

参考文献

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