营养不良的不同阶段

营养不良的英文有malnutrition和malnourishment两种表达，比较而言，malnutrition使用更加广泛。营养不良是一个古老的疾病，从人类诞生的那一刻开始，营养不良便伴随左右，一直与人类形影不离。即使到了物质文明高度发达的今天，营养不良仍然是人类的主要死亡原因。

世界粮农组织（Food and Agriculture Organization, FAO）[1]报告，2007年全世界有9.23亿人营养不足（malnourished），比1990~1992年期间增加8千万。

世界卫生组织（The World Health Organization，WHO）2013 年报告[2]，营养不良是全世界儿童死亡的最主要原因，全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的45%。

美国慈善总会官方网站2015年报告：美国目前有4880 万人营养不足，其中包括1620万儿童。美国尚且如此，其他国家可想而知。

尽管营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但是，营养不良的定义、营养不良的诊断、营养不良的分类至今没有一个世界公认的标准，本文叙述营养不良的定义、分类、诊断及治疗的演变过程。

营养不良的定义一直在动态变化中，大致分为3个阶段。

第一阶段

早期的营养不良定义完全等同于营养不足（undernutrition 或 undernourishment）， 就是特指营养不足，没有营养过剩（overnutrition） 的内涵。因为营养不足、饥饿一直是人类挥之不去的恶魔，营养不足曾经长期是人类的第一死亡原因；营养过剩几乎不存在，即使存在也是极个别的问题。早期营养不良的定义为 ：食物或某种营养素（包括能量、脂肪、碳水化合物、蛋白质、 维生素及矿物质）摄入不足、或营养素吸收和利用障碍导致的一种状态，如食物摄入不足导致的儿童生长发育迟缓，蛋白质摄入不足导致的“大头婴”，铁摄入不足导致的贫血，维生素C摄入不足导致的“坏血病”，维生素A摄入不足导致的“夜盲症”，维生素B1摄入不足导致的“脚气病”等。

Pubmed上能够查阅到的第一篇讲述营养不良的文献是1915年的Science杂志[3]，实际上营养不良的早期文献要远远早于1915年。但是，营养不良最先是什么时候、什么人提出的，作者目前没有办法考证。1914~1918年第一次世界大战期间，美军每5名男性士兵中就有1名因营养不良导致的身体功能障碍而不能参战。1920年有人报告美国堪萨斯城学龄儿童营养不良发生率高达40%。1921年Brown A及Davis GA报告，加拿大多伦多公立学校44%的学生体重不足[4]。 

第二阶段

随着社会经济的发展及饮食、生活方式的变化，营养过剩逐渐增加，肥胖问题日趋严重。为了应对这一变化，学者赋予营养不良新的内涵，将营养不良分为营养不足及营养过剩两种。

早在1923年，Tidmarsh FW[5]就提出营养不良定义的两个方面：相对于身高，体重低于或超出正常标准就为营养不良（malnutrition may be defined as a condition existing when the body weight is above or below the normal standard for the individual, based on the height of that individual）。这可能是人类第一次将营养过剩加入营养不良的定义中，也可能是第一次用BMI来诊断营养不良。2006年ESPEN在ESPEN指南的名词及定义中将营养不良定义为[6]：营养不良是能量、蛋白质及其他营养素不足或过多（或不平衡）引起的，可以检测到的组织/身体组成（体型、体态及成分）变化、功能下降及不良临床结局的一种营养状态。明确地将营养不良分为营养不足及营养过剩两种。 

第三阶段

在ESPEN 2006年指南将营养不良分为营养不足及营养过剩的10年后，2015年ESPEN发表了专家共识，提出了营养紊乱（nutrition disorder）的概念及其诊断体系[7]，将营养紊乱分为3类：营养不良（malnutrition）、微量营养素异常（micronutrients abnormalities）及营养过剩（overnutrition）。实际上是将微量营养素异常、营养过剩从以前的营养不良内涵中剥离出来，并将营养不良分为饥饿相关性低体重（starvation-related underweight）、恶液质/ 疾病相关性营养不良（cachexia/disease-related malnutrition）、肌肉减少症（sarcopenia）及虚弱症（frailty）4类，似乎是将营养不良局限为能量及宏量营养素摄入不足、吸收或利用障碍导致的一种状态。

    在2015年的ESPEN专家共识中，还提出了一个与以往不同的营养不良诊断标准：通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）发现营养不良风险的患者，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：

①BMI<18.5kg/m2； 

②体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降>10% ；或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性BMI下降（青年人＜20kg/m2，70 岁以上老人＜22kg/m2）；

③体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%；或 3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2）。

该共识强调营养不良诊断的前提条件是具有营养不良风险，即：有营养不良风险的患者符合上述标准时才可以诊断为营养不良；没有营养不良风险的患者，即使具备上述诊断标准，也不能诊断为营养不良。