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肿瘤营养支持的指南共识推荐

作者:冬泽特医 发布时间:2019-08-20 13:29:55 浏览次数:130
  肿瘤患者营养不良的发生率相当高,营养不良不仅影响肿瘤治疗的临床决策,还会增加并发症发生率和病死率,降低患者的生活质量,影响患者的临床结局。合理的营养干预有助于改善肿瘤患者的营养状况,维持治疗连续性,改善预后。

营养支持在肿瘤患者围手术期、围放疗期、围化疗期的应用均有助于维持患者体重、减轻治疗导致的黏膜损伤,保证患者达到足够的营养摄入量。目前肿瘤患者对营养不良的危害认识不足,临床亟待加强营养宣教来帮助患者建立正确的医学营养观念。

目前临床已有众多指南、共识和建议对围绕肿瘤围手术期、围放疗期、围化疗期的营养宣教提出推荐,为患者营养支持的规范化提供参考意见。

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肿瘤围手术期营养管理

相关研究结果表明,在多学科协作模式下,将加速康复外科护理应用于优化肿瘤患者的围手术期临床路径中,有利于达到减轻患者围手术期身心创伤应激反应,促进患者快速康复。在2016年欧洲肠外肠内营养学会上发表的肿瘤患者营养管理指南中也提出,加强围手术期患者的营养管理,是降低患者术后并发症发生率,提高其术后免疫力,改善患者临床结局的关键一环。

临床证实,有营养障碍的患者术前采取肠内营养相比于采取全肠外营养方法,更有助于提高患者的免疫机能。在2018年的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》中也提出,为了缓解患者饥饿状态导致低血糖以及术后胰岛素抵抗的发生,术前6h推荐进食非油炸淀粉类固体食物,术前2小时推荐进食非酒精类饮料,例如无渣果汁等含丰富碳水化合物的饮品或10%的葡萄糖溶液400ml,有助于减少饥饿感、缓解焦虑情绪及减少术后胰岛素抵抗的发生概率。术中限制液体的摄入可有效减少术后肠壁的水肿发生率,缩短胃肠功能恢复的时间。围手术期ERAS系统模式认为,对于术后状态良好的患者而言,肿瘤术后的患者在胃肠功能许可的情况下应提倡尽早进食,通过早期肠内喂养,在不增加并发症的基础上,可明显地缩短患者术后住院时间。国外相关指南中亦推荐术后4h若无胃动力不足,可根据患者具体胃肠适应能力逐步经口进食或口服营养液。

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肿瘤围化疗期营养管理

在ASPEN、ESPEN、CSPEN的恶性肿瘤患者营养治疗的临床指南以及中国恶性肿瘤营养治疗专家共识中均表明:化疗患者营养治疗的途径选择遵循“只要肠道功能允许,应首先使用肠道途径”的原则,优先选择肠内营养。

一般情况下,化疗患者的营养治疗配方选择标准配方,但也要根据具体情况选择特殊营养配方。在ESPEN的非手术肿瘤患者肠外肠内营养指南及CSPEN恶性肿瘤患者营养临床指南中均有上述推荐。对于需要长达几星期以上肠外或有明显恶液质的肿瘤患者要给予特殊营养配方,因为在这种情况下存在异常的能量物质代谢。推荐高脂肪低碳水化合物的配方,糖/脂肪比例可以达到1:1(脂肪供能达到非蛋白能量的50%)。中/长链脂肪乳剂可能更适合接受PN的肿瘤患者,尤其是合并肝功能障碍患者。ω-3PUFA强化的口服营养补充可以帮助非主观因素体重丢失。肠内免疫调节配方(含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA等)可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率,减轻化疗不良反应。

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肿瘤围放疗期营养管理

医学营养支持是解决放疗肿瘤患者营养不良的首选方法,对改善患者机体营养状况、提高肿瘤综合治疗效果有着重要意义。而国内外的指南均推荐营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则,五阶梯原则中口服营养补充是营养教育外的首选医学营养途径。

患者在放疗前存在营养风险或营养不良会对治疗以及预后产生不利影响,因此放疗前应常规进行营养状况筛查,及时识别营养风险,采取营养干预。国内外指南和共识均推荐进行强化饮食指导,多项随机对照研究已证实,与传统饮食相比,个体化营养可改善营养摄入、维持体重及生活质量,避免治疗中断,有利于按计划完成放疗。

CSCO肿瘤营养支持共识及最新ESPEN的肿瘤营养指南均指出肿瘤患者的能量消耗约为每天25~30kcal/kg,蛋白质摄入目标约为每天1.2~2.0g/kg。目前,国内外证据显示,对恶性肿瘤患者营养制剂采用标准配方即可,但对某些特定人群(如糖尿病患者)建议使用专用营养配方。高血糖会延迟患者放疗后恢复,同时放疗也会影响肿瘤患者的血糖代谢,因此糖尿病患者在接受放疗过程中更易出现血糖波动,增加放疗不良反应,影响预后。因此,糖尿病患者推荐使用糖尿病专用配方,专科患者应结合专科医生处方的营养配方。

参考文献:

[1]吴洪,温贤秀,李艳,等.加速康复外科在消化道肿瘤患者围手术期营养管理中的应用[J].实用医学临床杂志,2019,16(4):280-282

[2]中国抗癌协会等.化疗患者营养治疗指南[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,3(3):158-162

[3]中华医学会放射肿瘤治疗学分会.肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识(2017)[J].中华放射肿瘤学杂志,2017,26(11):1239-1244


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