医用(特医)食品在医院7种常见收费模式

全行业的人，只要一说到医用食品，分析行业前景，眼神中流露的都是希望，看到的都是黄金。但只要一提到医用食品的收费，言语中都是一声叹息，行动中空有一身武艺。这个问题不光困扰着医用食品厂家，也困扰着很多临床营养同行。所以今天就来深入聊一聊医用食品的收费模式，希望能对大家有所启发和借鉴。

医用食品相关概念

▌ 医用食品 VS 特殊医学用途配方食品

当前市场上大家习惯把特殊医学用途配方食品（FSMP）简称为“医用食品”，甚至很多医院在招标文件、采购合同等有法律效力的文书中公然写着“特殊医学用途配方食品招标文件” “特殊医学用途配方食品采购合同”等。其实从法律意义上讲，这样的写法是有问题的。

拿成人医用食品产品举例，目前市场上流通、采购和供应的医用食品中99%以上都不是FSMP，他们目前合法的身份其实就是普通食品，只是使用场景主要在医院，在包装上体现为：固体饮料、乳饮品、一般饮料等。

所以建议大家，在当前FSMP注册进展缓慢的情况下，在一些重要的文书中请均以“医用食品”的名称出现，现阶段不宜写“特殊医学用途配方食品（FSMP）”。

补充说明：本文所说的“医用食品”均指当前未获得FSMP注册的状态，而特殊医学用途配方食品或FSMP是指己获得注册的状态。

▌ 医用食品 VS 医院常规营养膳食

既然医用食品就是普通食品，那它在医院使用的过程中，是不是和医院营养膳食是一回事？这要从2个角度来看：

1、从法律属性来说

医用食品可以看作医院营养膳食中的一类（这也是为什么有些医院因为自身不具备食品流通许可的资质，而将医用食品委托食堂来采购供应的原因），都是普通食品，没有本质区别。

2、从使用属性来说

医用食品的使用场景应该是“为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的食品”。而医院营养膳食更多的是针对能够正常进食的患者，基于不同饮食医嘱的管理，提供所需要的营养膳食。

差异的关键是使用对象不同。

▌ 医用食品 VS 肠内营养药品

从产品功能属性的角度，这两类产品没有本质区别，都是“为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的营养产品”。目前国内己注册的药品肠内营养制剂，是因为当时国内还没有FSMP注册标准，但临床有确需要使用，所以只能按药品进行注册，接下来不会再有新的肠内营养制剂药品获得注册审批，取而代之的将是FSMP注册。

如果产品功能没有区别，那二者在临床应用上是不是竞争关系呢？从表面逻辑的角度看，可能是。但真实的情况却是竞争关系不大——因为“医保”的因素。

药品肠内营养制剂属于医保用药，患者可报销，同时也正是因为医保用药，导致对使用时的临床指征要求更加严格，使用患者比较受限。而医用食品恰恰是很好的补充，因为是自费，而且是食品，使用的临床指征相对宽泛，按照《特殊医学用途配方食品临床应用规范》国家标准，FSMP的适应征是针对“已经发生营养不良或存在营养不良风险者，存在摄入不足或不能、不愿但胃肠功能相对正常者，或者有部分胃肠道功能受损者以及存在意识障碍的病人。”，使用指征要宽泛的多，更别提目前未注册成FSMP的医用食品，有些医院针对“已经发生营养不良或存在营养不良风险者”的患者就可以允许使用了。

药品肠内营养制剂和医用食品谈不上太多的直接竞争，面对符合医保报销条件和临床指征的患者，在药品肠内制剂己有的品类范围内，应该使用医保药品。而对于自费患者或者药品肠内制剂品类范围无法覆盖的情况下，通过医用食品去满足。有的医院就明确规定，医用食品只允许在非医保的患者身上使用，就是这个道理。通过二者的市场结合，共同去影响和提升临床医生和患者的肠内营养意识，改变当前肠外营养独大的不合理局面。

所以，我们一直建议大家不要在肠内营养的小盘子里去抢存量，应该在更大的维度去做增量。

▌ 医用食品 VS 肠内高营养治疗

为什么要单说这二者的区别呢？是因为目前国内不少地区或医院针对医用食品的收费都是借用“肠内高营养治疗费”的名义收取的。

肠内高营养治疗：是指经腹部造瘘置管的胃肠营养治疗，通常特指不能进食的病人。

可以看出，医用食品是在提供肠内高营养治疗过程中，面向不能进食的患者可能使用到的产品类型之一，但不是全部。受制于各地“肠内高营养治疗费”按日、按次、按小时不同计费模式的巨大差异，导致医用食品在借用“肠内高营养治疗费”名义收取的时候，面临很多麻烦（下面详述）。更为重要的是，“肠内高营养治疗费”通常是针对不能进食的病人，使用对象非常明确而受限，根本无法满足医用食品使用对象的范围要求，借用“肠内高营养治疗费”显然也是没有办法的办法。

▌ 医用食品 VS 营养干预

从表面上应该很好理解二者的差异，营养干预是营养治疗全流程中最重要的一环，甚至可以理解为其它大部分的营养筛查、评估、监测等工作都是为了支持营养干预的有效开展。

营养干预主要包括三类：营养膳食干预、肠内营养干预和肠外营养干预。医用食品隶属于肠内营养干预的产品类别。

部分地区也正是创新式的抓住了这一点，通过积极的沟通和争取，以“营养干预”的名义成功申请了收费条目，让医用食品的收费完全合规化。

医用食品收费模式

▌ 医用食品的处方模式

为什么要讲医用食品的处方模式，是因为收费都是基于处方行为而产生的最终结算方式，不同处方模式对收费模式的影响是非常明显的。另外，下面所说的处方主导，并没有贬义或褒义之分，仅仅是为了说明医用食品的处方以谁为主下达。

模式1：营养科主导（或垄断）

也就是说医院的医用食品的处方绝大多数都是由营养师开据的。营养科主导着医用食品的采购、处方、配送等全过程。

这种模式下通常会有几个特征：

（1）医用食品销售规模相对偏小。原因很简单，营养科不直接管病人，医用食品处方的触发场景更多是来自于临床有需求（营养会诊等），数量有限；

（2）一般不鼓励厂家对临床医生的产品教育。

（3）与临床的MDT联动合作观念相对保守。在这种模式下，医用食品的收费通常会独立于医院收费体系之外。当然，有些医院营养科选择这种管理模式的原因是因为担心临床医生会滥用、错用医用食品。

模式2：临床医生与营养科协作处方

在这种模式下，临床医生和营养医生是一种分工、互补、协作的关系。在患者存在营养不良或营养不良风险、且具备医用食品使用指征的前提下，由临床医生直接通过标准化的医用食品成品处方满足患者的营养摄入需求，这些患者的营养支持并不一定需要营养医生介入。而针对病情复杂的患者，或医用食品成品品类较难满足患者营养支持的需要，可以由临床医生发起需求，由营养医生负责个性化处方制定。在整个过程中，医用食品的采购、风险监控、配送管理仍然由营养科负责。

这种模式也通常会有几个特征：

（1）医用食品销售规模相对偏大。销售规模大的原因就不用赘述了，理论上全院的医生都存在开具医用食品的可能，量自然就大了。

（2）临床医生更偏爱将医用食品纳入系统电子化处方，像开药一样开医用食品，能有效的防范医患风险，再通过系统将处方信息同步到营养科，完成后面的一系列管理流程。所以采用这种处方模式，大多倾向于将医用食品收费纳入医院收费体系统一管理。

模式3：临床医生完全主导，食堂配送（或药店）

这种模式根子上的原因是医院领导对待医用食品的态度和认知，通常这种模式下，医院领导出于风险的考虑，暂时就将医用食品划归到食堂管理（很多是外包食堂，与医院无关），按照普通食品统一采购和配送。至于所谓的临床医生完全主导，也仅是因为医用食品厂家通过市场教育的工作，影响了临床医生，然后通过手写处方的形式完成医用食品处方的开立，由患者或其家属通过现金、餐卡的方式完成费用支付。

整体过程会发现缺少了营养科的参与，虽然这种模式的存在有一定的合理性，但绝不是一种长久的、合规化的模式。

▌ 医用食品的主要收费模式

目前各个地区和医院都在积极的探索适合自己的、可执行的医用食品收费路径，考虑到医用食品的收费比较敏感且目前还处在比较模糊的地带，所以下面介绍的各收费模式将不会指出具体的地区或医院名称，只希望大家通过对这些收费模式的了解，能够对自身有所启发和借鉴。

模式1：申请营养干预收费条目，医疗机构自主定价

这是目前为止国内医用食品收费中相对最规范、最有可执行性和扩展性的模式。

通俗的说就是政府批准医疗机构可以针对营养干预行为进行收费（可以按日，也可以按疗程），可以根据营养干预中所涉及个性化营养治疗所使用的不同医用食品的类别进行差异化定价，从而成功解决了医用食品收费的几大难题：

（1）电子化处方和电子化收费问题；

（2）每日或单次收费金额上限的问题；

（3）不同产品，收费金额差异化的问题；

（4）价格变动的可调整问题等；

模式2：膳食费

这是目前为止国内比较普遍的收费模式，由于各医院都有现存营养膳食收费路径，所以在物价没有明确医用食品收费条目的情况下，不少医院通过膳食费路径实现医用食品的收费，这也是医院和患者比较容易接受的收费模式之一。

通俗的说就是把医用食品当作营养膳食的一类，以膳食费的方式收取。膳食费收取又分为两种形式：一种是通过HIS系统或营养系统收费，从患者住院膳食押金中直接扣除；另一种是通过患者入院办理的就餐卡中刷卡扣费。这两种形式的选择本质上与医用食品无关，只是与医院针对营养膳食管理的现有模式有关。

模式3：肠内高营养治疗费

全国大多数地区的营养收费目录中都有“肠内高营养治疗费”这个收费条目，部分地区就从医用食品属于肠内营养治疗的主要配制制剂来源的角度解释，借助“肠内高营养治疗费”的方式完成医用食品的收费。

但是在以“肠内高营养治疗费”名义收费的过程中，执行遇到的问题比较多：1）价格上限问题，不管“肠内高营养治疗费”是按日、按次、按小时计费，换算下来都存在单日价格上限，而且上限金额往往不高，和当前很多医用食品成品的市场价格存在较大的差距，导致不少医用食品无法纳入临床使用。或者因为单日价格上限的限制，只能通过差额隔日计费来解决，极易因患者出院导致漏收费；2）使用对象的风险：肠内高营养治疗费的使用对象主要是不能自主进食的患者，与医用食品的适应症对象还是有较大出入。

模式4：住院费（其它类、材料类）

我们也看到有部分医院营养科为了实现医用食品的收费，通过自己的争取，和医务处、财务科反复沟通，在住院费条目中的其它类或材料类中，实现了医用食品的收费。

当然，有的医院是按照实际的产品定价计入其它类或材料费中，有的医院是将实际产品的价格分摊到某种材料上进行收费，五花八门。

模式5：住院医用食品通过门诊收费

医用食品通过门诊收费情况比较复杂，模式比较乱，有门诊交押金，出院前到门诊结算的；也有住院患者到门诊挂号，由门诊临床医生通过门诊系统开处方的；还有凭处方单直接到门诊来缴费的……

但总体来说，住院期间的医用食品通过门诊收费这种模式执行起来比较麻烦，与患者解释也比较麻烦，实际操作路径也不太顺畅（有的还要单独挂号，增加患者时间成本和金钱成本）。

模式6：手写处方模式

虽然上述5种模式在具体执行过程中有的也可能存在手写处方，但不是主导。这里提到的手写处方模式，完全是以手写处方为核心，然后通过各种不同的载体去实现医用食品的收费。像院内药店购买、院外药店购买、营养科购买、食堂购买、小卖部购买、院内医柜购买等。

手写处方模式因为模式多样，在医用食品的收费模式中是数量最普遍的模式，但是我们看到，在这种模式下，除非到营养科购买，其它所有路径中都没有营养科的参与和管理，就算有到营养科购买，营养科承担了也更多是库房管理的职能。这与未来FSMP的规范化管理是有明显冲突的。而且院内手写处方、现金缴费本身也不太符合规范。

模式7：其它N种模式

除了上述6种模式之外，在临床具体实践中，医用食品仍然存在大量的、衍生的不同收费模式，就不一一例举了。这充分体现了临床营养人的智慧和不断探索的精神，但也折射了临床营养人在这个阶段的些许无奈。

▌ 医用食品收费为何这么复杂

政策滞后是最根本的原因。其实只要国家层面将医用食品像药品、耗材一样明确纳入医院收费类别，明确是医保还是自费，明确是否计入住院总费用，算治疗费还是其它等等，当前所有遇到的问题将都不是问题。但说起来简单，执行起来却很难，涉及面太广。从FSMP注册就能看出，FSMP注册管理办法己出台3年多，目前通过FSMP注册审批的产品数量屈指可数，FSMP身份证的问题都还没解决好，FSMP流通证的事情就更得需要耐心了。

抛开现有政策的因素，影响医用食品收费的复杂性还有以下几个方面的原因：

1、医院领导对医用食品的认知以及风险好恶问题，少做少错少担风险；

2、临床营养科与临床科室的博弈问题；

3、临床营养科与食堂等后勤部门的博弈问题；

4、临床营养科话语权、影响力以及科室负责人的心态问题；

5、地区临床营养带头人的行业推动力；

6、医院HIS系统的改造和营养系统联动问题；

▌ 从规范化的角度看医用食品收费

1、医用食品（未来的FSMP）将会成为医院除药品、耗材、设备之外、独立的、重要的医用产品组成部分，规范化管理是必然的趋势和要求，随着《特殊医学用途配方食品临床应用规范》国家标准的出台（个人认为，政府一定还会有一系列围绕医用食品流通的政策法规出台），各医院一定要尽早规范，只有规范的做事才会更容易得到医院领导、临床科室、甚至患者的支持，更容易促进营养科的发展，才能避免将来尾大不掉。

2、医用食品的部分收费模式，从规范的角度确实有一些擦边球嫌疑，对于任何一个行业，新鲜事物刚开始都是如此，不用过于担心。请医务人员把握一个重要原则——患者知情同意。同时建议大家尽可能向比较规范的模式去迁移和调整。

3、医用食品规范化管理的实现离不开营养系统的支持。可以想像一下，医院如果没有HIS系统，药品的管理会是什么状况？目前有不少医院，3-4个营养师，直接面对十几个厂家，管理几十种医用食品品类（多的有近百种），医生手工处方，患者现金缴费，营养师人工订货、对帐、盘库、配送，更别提医用食品的风险管控、不良事件管理……大量的精力都消耗在这些没有太多专业价值的琐碎事情上，哪里有时间深入临床一线？不深入临床，营养治疗水平如何提升？水平不提升，如何赢得临床医生和患者的信任和依赖呢？

▌ 从科室发展的角度看医用食品

1、医用食品是实现临床营养科由成本中心向利润中心转变、提升科室地位的重要抓手，各医院营养科一定要充分重视并利用好这个难得的机遇。因为只有科室地位提升了，才能吸引优秀的医学人才加入临床营养队伍，才能为临床和患者提供更专业的营养服务，才能赢得临床科室和患者的信任，从而将更加依赖临床营养科，走上美好的、良性循环之路。

2、我们要清醒的认识到医用食品的规模化发展，单靠营养科是不行的，一定要摒弃小富即安的心态，在医用食品上不要排斥与临床的合作与互动。因为：

（1）病人是临床医生的；

（2）国家政策是明确允许临床医生处方的；

（3）将来在利益面前，N个临床科室的话语权是远远大于营养科的。认清楚这一点，与其将来被挑战或质疑，不如趁早和临床合作，趁医用食品规模较小的时候，把管理流程和规矩按有利于营养科室发展的模式固化，将来才能坚守住这重要的阵地。坚信只有共赢，才能发展。