ICU临床营养指南

2018年9月29日，临床营养杂志在线发布了ESPEN2018版ICU临床营养指南，这是对2006年版ESPEN肠内营养指南和2009年版ESPEN肠外营养指南的整合更新。

1. 哪些患者可获益于并考虑进行医学营养治疗？

所有ICU住院患者均应考虑医学营养治疗，主要是ICU住院时间超过48h的患者（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

2. 如何评估营养不良？

在特定评估工具被验证之前，应对ICU患者进行一般临床评估以判断营养不良（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

注意：常规临床评估包括既往史、入ICU前存在意外体重下降或体能下降、体格检查、身体组成的一般评估，必要时还包括肌肉质量以及力度。

3. 住院期间如何进行营养不良风险筛查？

所有入住ICU时间超过48h的患者均应被认为存在营养不良的风险（强一致性（96%一致）），但目前尚无被验证过的专门ICU营养评估工具。

4. 何时启动营养治疗，以及应选择哪种途径？

a. 危重病患者如能进食，则经口进食优于肠内营养（EN）或肠外营养（PN）（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

b. 如经口进食无法实现，应实施早期EN（48h内），而不是延迟EN（B，强一致性（100%一致））。

c. 如经口进食无法实现，应执行早期EN（48h内），而不是早期PN（A，强一致性（100%一致））。

d. 如存在经口进食或EN禁忌症，应在入ICU后3~7天内启动PN（B，一致（89%一致））。

e. 严重营养不良患者如存在EN禁忌症，则可早期提供渐进性PN，而不是零营养（0，强一致性（95%一致））。

f. 为避免过度喂养，危重病患者不应早期使用全肠内营养和全肠外营养，而应延迟3~7天（A，强一致性（100%一致））。

5. 在成人危重病患者中，间断性EN是否优于连续性EN？

应使用连续性EN，而不是间断性喂养（强一致性（95%一致））。

6. 在成人危重病患者中，与经胃EN相比，幽门后EN是否可以改善结局（降低病死率和感染发生率）？

a. 经胃喂养应作为启动EN的标准途径（最佳临床实践，强一致性（100%））。

b. 对于经促胃动力药处理后仍无法改善的经胃喂养不耐受的患者，应选择幽门后喂养（A，强一致性（100%一致））。

c. 对于认定存在反流高风险的患者，可实施幽门后喂养，主要是空肠喂养（最佳临床实践，强一致性（95%一致））。

7. 在成人危重病患者中，使用促胃动力药是否改善结局（降低病死率和感染发生率）？

a. 对于经胃喂养不耐受的危重病患者，静脉使用红霉素应作为一线促胃动力治疗（B，强一致性（100%一致））。

b. 此外，还可静脉单用胃复安或胃复安联合红霉素进行促胃动力治疗（0，强一致性（100%一致））。

8. 如何定义能量消耗？

a. 对于机械通气的危重病患者，应使用间接测热法测量能量消耗（B，强一致性（95%一致））。

b. 如不能开展测热法，相比预测公式而言，使用肺动脉导管获得的耗氧量（VO2）或从呼吸机中获取的二氧化碳释放量（VCO2）可对能量消耗进行更好的估计（一致（82%一致））。

9. 在危重病患者中，对于使用间接测热法测得的或使用预测公式估计的能量消耗应使用等热卡还是低热卡？

a. 如使用间接测热法计算的能量消耗，在度过急性病早期阶段后应实施等热卡营养（逐步实现）而不是低热卡营养（0，强一致性（95%一致））。

b. 在急性病早期阶段应使用低热卡营养（不超过能量消耗的70%）（B，强一致性（100%一致））。

c. 3天后，热卡可增加到测得的能量消耗的80%~100%（0，强一致性（95%一致））。

d. 如使用预测公式对能量需求进行估计，在入住ICU后的第一周内应进行低热卡营养（低于估计热卡的70%）而不是等热卡营养（B，强一致性（95%一致））。

10. 什么情况下应进行补充性PN？

a. 对于入住ICU一周后仍无法耐受全量EN的患者，应进行启动PN的个体化评估（评估安全性和益处）（最佳临床实践，强一致性（96.3%一致））。

b. 在未尝试所有优化肠内营养耐受性措施前不应启用PN（最佳临床实践，强一致性（95%一致））。

11. 在成人危重病患者中，高蛋白摄入相比低蛋白摄入是否改善结局（降低病死率和感染发生率）？

a. 对于危重病疾病，可逐渐增加至每日1.3g/kg的蛋白摄入量（0，强一致性（91%一致））。

b. 体能锻炼或可提高营养治疗的益处（一致（86%一致））。

12. EN与PN中，最佳的碳水化合物与脂肪组合是什么？

a. 对于ICU患者，糖（PN）或碳水化合物（EN）不要超过5mg/kg/min（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

b. 静脉使用脂肪乳剂应作为PN的组成成分（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

c. 静脉使用脂肪（包括非营养脂肪来源）不应超过1.5g/kg/天并应根据患者耐受性进行调整（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

13. ICU患者是否需要肠内/肠外使用谷氨酰胺？

a. 对于烧伤>20%体表面积的患者，在启动EN时额外经肠内给予谷氨酰胺（0.3~0.5g/kg/天，疗程10~15天）（B，强一致性（95%一致））。

b. 对于重症创伤患者，可在入住ICU的前5天经肠内给予谷氨酰胺（0.2~0.3g/kg/天）；对于存在复杂性创面愈合的患者，可延长使用至10~15天（0，强一致性（91%一致））。

c.对于除烧伤以及创伤患者外的其他ICU患者，不应额外经肠内给予谷氨酰胺（B，强一致性（92。31%一致））。

d. 对于不稳定以及复杂的ICU患者，尤其是发生肝肾功能衰竭的患者，不应静脉使用谷氨酰胺二肽（A，强一致性（92。31%一致））。

14. 是否需要肠内/外给予二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸（EPA/DHA）？

a. 大剂量富含omega-3的肠内营养配方不应采用间断给予（B，强一致性（91%一致性））。

b. 可给予营养剂量的富含omega-3脂肪酸的肠内营养（0，强一致性（95%一致））。

c. 不应常规使用大剂量富含omega-3的肠内营养配方（B，一致（90%一致））。

d. 对于进行PN的患者，可给予富含EPA+DHA（鱼油，0.1~0.2g/kg/天）的脂肪乳剂（0，强一致性（100%一致））。

15. ICU患者是否应肠外使用微量元素及抗氧化剂？

a. 为促进底物代谢，应在每日PN配方中加入微量元素（例如微量元素和维生素）（B，强一致性（100%一致））。

b. 对于尚未证实存在不足的情况下，不应大剂量单药给予抗氧化剂（B，强一致性（96%一致））。

16. 危重病患者是否需要添加维生素D？

a. 血浆25-羟-维生素D水平低下（<12.5ng/mL或50nmol/L）的危重病患者可予补充维生素D3（最佳临床实践，一致（86%一致））。

b. 血浆25-羟-维生素D水平低下（<12.5ng/mL或50nmol/L）的危重病患者可在入住ICU后一周内使用单次大剂量维生素D3（500000UI）（0，一致（86%一致））。

17. 特殊情况下的营养治疗

17.1 以下情况需延迟EN（B，强一致性（100%一致））：

a. 对于休克尚未控制、血流动力学以及组织灌注目标尚未达标，在通过液体复苏以及血管活性药物/正性肌力药物控制休克后可及时启动低剂量EN，同时需警惕肠道缺血的征象。

b. 对于威胁生命而难以控制的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，在低氧血症稳定、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的情况下可启动EN。

c. 对于存在活动性上消化道出血的患者，如出血已经停止，同时没有观察到再次出血的征象，则可启动EN。

d. 存在明显肠道缺血的患者。

e. 高输出肠瘘且无法获得可靠的瘘远端的营养途径。

f. 存在腹腔间隔室综合征的患者。

g. 胃残余量大于500ml/6h。

17.2 以下情况需进行低剂量EN（B，强一致性（95.65%一致））：

a. 接受治疗性低体温的患者，在复温后增加肠内营养量。

b. 对于存在腹腔高压但尚未到达腹腔间隔室综合征的患者，如在肠内营养的情况下腹腔压力进一步升高，则应考虑暂时减少或停止EN。

c. 肝功能衰竭，用或不用肝脏支持策略使急性威胁生命的代谢紊乱得以控制，无论脑病程度如何。

17.3 以下情况应实施早期EN（B，强一致性（95.83%一致））：

接受ECMO治疗；创伤性颅脑损伤；卒中（出血、缺血）；脊髓损伤；重症急性胰腺炎；胃肠道术后；腹主动脉术后；腹部创伤患者胃肠道连续性得以确认或恢复；接受神经肌肉阻滞剂治疗；俯卧位；开放腹部；腹泻（不管有无肠鸣音，除非怀疑存在肠道缺血或梗阻）。

18. 非气管插管的患者

a. 如经口饮食无法达到热卡目标，首先考虑经口补充营养制剂，然后再考虑EN（最佳临床实践，强一致性（96%一致））。

b. 如存在吞咽困难，可考虑调整食物软硬度；如认为吞咽不安全，则应启动EN（最佳临床实践，强一致性（94%一致））

c. 如存在吞咽困难且有反流高风险，可进行幽门后喂养；如不能幽门后喂养，予拔除营养管，锻炼吞咽功能，并临时行PN（最佳临床实践，强一致性（92%一致））。

19. 对于脓毒症患者，EN相比无营养支持是否可以改善结局（降低病死率和感染发生率）？EN相比PN是否可以改善结局（降低病死率和感染发生率）？

脓毒症患者血流动力学稳定后应早期并渐进性给予EN；如存在禁忌症，应更改为或辅以渐进性PN（最佳临床实践，强一致性（94%一致））。

20. 腹部或食道术后发生外科并发症的危重病患者

a. 对于腹部或食道术后的患者，首先考虑行早期EN（而不是延迟EN）（0，强一致性（96%一致））。

b. 腹部或食道术后发生外科并发症的危重病患者，如无法经口进食，应首选EN（而不是PN），除非存在胃肠道不连续、肠梗阻或腹腔间隔室综合征（最佳临床实践，强一致性（96%一致））。

c. 对于存在未修补的吻合口瘘、肠内/外瘘，应开通瘘远端的营养途径以进行EN（最佳临床实践，强一致性（95.83%一致））。

d. 对于存在未修补的吻合口瘘、肠内/外瘘，如瘘远端的营养途径无法建立，则可暂停EN，启动PN（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

e. 对于存在高输出瘘的患者，在评估合适性后可予食糜回输或灌肠（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

21. 颅脑损伤的患者如何喂养？

颅脑损伤患者应接受早期EN（而不是早期PN）（B，强一致性（96%一致））。

22. 肥胖患者如何喂养？

a.倾向以间接测热法及尿氮丢失指导下为肥胖患者给予等热卡高蛋白饮食（0，一致（89%一致））。

b.肥胖患者的能量摄入应由间接测热法来指导，蛋白摄入应由尿氮丢失或去脂体重（使用CT或其他工具）来决定。如无法开展间接测热法，能量摄入可基于调整体重。如无法测量尿氮丢失或去脂体重，则蛋白摄入可按照1.3g/kg调整体重/天给予（最佳临床实践，一致（89%一致））。

23. 应监测哪些实验室指标？

a. 应在入ICU或启动人工营养喂养时测量血糖，通常前两天至少需每4小时测量一次（最佳临床实践，强一致性（93%一致））。

b. 当血糖水平超过10mmol/L时可予胰岛素治疗（A，强一致性（93%一致））。

c. 在前1周内，至少每天测一次电解质（钾，镁，磷）（最佳临床实践，强一致性（92%一致））。

d. 对于存在再喂养低磷酸血症（< 0.65 mmol/L或下降> 0.16mmol/L）的患者，需每日测量2~3次电解质，必要时予以补充（最佳临床实践，强一致性（100%一致））。

e. 对于存在再喂养低磷酸血症的患者，能量供应需限制48h，然后再逐渐增加剂量（B，强一致性（100%一致））。