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处方大挑战:5张肠外营养处方等你来挑错

作者:冬泽特医 发布时间:2020-09-30 13:59:38 浏览次数:195

临床营养支持是患者综合治疗的重要手段,全肠外营养(TPN)是手术后、消化道梗阻等不能经口进食时,获取营养的最重要途径之一。然而,一些医师朋友对全肠外营养液的配置要求还有些疑问,今天的处方大挑战便汇集6张不合理的处方,供大家分析总结,一起来挑挑错!


在开启处方大挑战之前,先领取3大锦囊——常见的TPN处方药物品种、TPN不合理处方类型、医院用药配比。认真阅读,更容易挑出bug。


表1 常见的TPN处方药物品种

TPN不合理处方的主要分为以下几类:

  • A. TPN总量不合理

  • B. 热氮比不适宜

  • C. 糖脂比例不当

  • D. 药物选用不合理

  • E. 溶液稳定性不佳

  • F. 超剂量用药

表2 某三甲医院用药配比情况统计(n=1400,标黄的类别为合理的配置方法)

处方1

维生素C注射液4g+脂肪乳氨基酸注射液+……

不合理原因:D、E

理由:大剂量应用维生素C后如果突然断药,可出现撤药性坏血病。维生素C的人体可耐受量为2g/日,过高可出现渗透性腹泻和胃肠道不适,且维生素C是强还原剂,剂量过大时影响其在营养液中的稳定性。正常人体对维生素C的需求量为50~100mg,临床上关于使用大剂量维生素C有利于疾病恢复的说法其实并无确切证据。

建议:营养液中加入维生素C不应超过2g/日。

处方2

N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺30g(150ml)+20%中/长链脂肪乳250ml+……

不合理原因:F

理由:一般推荐丙氨酰谷氨酰胺剂量0.35~0.57g/(kg·d)(按谷氨酰氨计算),以患者体重50kg计,添加量不应超过20g(100ml)。

建议:减少N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺的用量。

处方3

50%葡萄糖注射液400ml+葡萄糖氯化钠注射液1000ml+胰岛素50IU+中长链脂肪乳注射液250ml+……

不合理原因:E

理由:脂肪乳在pH介于6~8时能够保持其稳定性,当pH<5时脂肪乳的负电位降低,乳粒间斥力下降并聚集使其稳定性丧失,发生破乳。根据《中国药典》的标准,葡萄糖注射液pH在3.2~5.5之间,葡萄糖与脂肪乳直接单独混合后会破坏脂肪乳稳定性。

建议:加入氨基酸注射液,因其同时具有氨基和羧基,为两性液体,可起到缓冲和调节体系pH值作用,进而保证脂肪乳的稳定性。

处方4

(胃窦癌术后患者,体重60kg)10%葡萄糖注射液1000ml+20%中长链脂肪乳250ml+复方氨基酸(18AA-Ⅸ)400ml,50%葡萄糖注射液100ml+……

不合理原因:B、D

理由:患者体重为60kg,按照0.15g/(kg·d)计算氮需求量为9g,该处方提供的氮量仅为3.24g。复方氨基酸(18AA-Ⅸ)为肾功能不全者使用的氨基酸,含氮量低,该患者肾功能正常,宜选择普通型复方氨基酸。

建议:氨基酸品种改为复方氨基酸(18AA-Ⅶ),用量增加至600ml。按照 25~35kcal/(kg·d)进行个体化能量给予,并保证非蛋白热∶氮量在100~150:1之间。

处方5

50%葡萄糖溶液200ml+10%葡萄糖溶液250ml+氨基酸溶液500ml

不合理原因:A

理由:为了保证TPN的质量安全,营养液的总容量至少为1.5L,而本例仅为0.95L。

建议:将50%葡萄糖溶液改为300ml,10%葡萄糖溶液改为300ml,氨基酸溶液改为1 000ml。

小  结

合理使用TPN,使患者获得全面的营养支持,以维持细胞、组织与器官的功能和代谢,利于患者的康复;欧洲肠外肠内营养学会指出全肠外营养支持持续7~10d以上才能达到较高的“性价比”,充分发挥其营养支持和治疗作用,TPN治疗时间过短不但没有益处,反而会增加营养支持并发症的风险,因此临床上应避免预计给药时间<5日的TPN。

文章来源:医学界临床药学频道 ,作者蓝鲸晓虎

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