全国免费咨询热线 公司电话 9:00-17:30  周一到周五
网站首页 >> 全程营养管理:外科患者营养支持治疗新模式

全程营养管理:外科患者营养支持治疗新模式

作者:冬泽特医 发布时间:2020-07-06 10:28:51 浏览次数:163

手术是治疗外科疾病的主要手段,但对机体也是一次创伤应激,引起机体代谢变化和营养受损,加上原发外科疾病以及基础疾病的影响,外科患者在术前、术中、术后以及出院后的不同阶段常存在不同程度的代谢变化和营养不良。任一阶段的代谢变化和营养受损都将相互影响,最终降低患者的外科治疗效果,影响短期和长期的临床结局。因此,外科患者的营养支持治疗应遵循全程营养管理理念,将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后整个疾病治疗和康复过程,以发挥营养支持治疗的最大疗效。

一、外科患者营养状况及代谢变化

外科患者是营养不良的高发人群,尤其是老年、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症以及病理性肥胖患者更为显著(图1)。据报道,外科患者总的营养不良发生率约为27.4%,腹部大手术患者营养不良发生率甚至高达44%。外科患者营养不良主要表现为营养不足、肌少症、恶病质、肥胖、肌肉脂肪浸润等多种形式,原因主要是原发外科疾病和基础疾病以及手术创伤应激引起的代谢变化所致,使患者在术前、术中、术后以及出院后的不同阶段常存在不同程度的代谢变化和营养不良。一方面,原发外科疾病和基础疾病将导致患者进食不足、胃肠功能不全以及各种治疗的副作用等,引起机体分解代谢增加、自身组织消耗,产生营养不良。另一方面,手术创伤应激将引起机体分解代谢增加,导致炎症、蛋白质分解代谢和氮损失,这是机体对应激的保护性反应,但过度的分解代谢对患者有害,特别是已经存在营养不良时更为显著,使患者术后长时间处于分解代谢之中。研究显示,大手术患者机体的持续分解代谢有的持续术后3个月甚至更长时间才恢复正氮平衡,严重影响患者组织、器官的生理功能恢复,影响患者预后。

图1. 疾病相关性营养不良的发生率

二、全程营养管理在外科患者中的重要性和必要性

近几十年来,尽管围手术期处理、微创技术以及营养支持治疗获得巨大进步,外科患者术后并发症发生率仍然较高,尤其是腹部大手术患者术后并发症发生率甚至高达30%,即使对于术后未发生严重并发症的外科患者,机体功能在术后很长一段时间内较术前下降高达40%,严重影响患者的生活质量,而营养不良是其中的重要危险因素。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能,而且可增加手术危险性、手术后并发症及死亡率,影响患者预后。合理的营养支持治疗能降低手术应激损害,保存机体瘦组织群,降低并发症发生率和病死率,加速患者康复。然而,目前的营养支持治疗大多关注外科患者术前、术中、术后或出院后的某一阶段,缺乏整体连续性,无法保持营养支持治疗的持续性以发挥营养支持治疗的最大疗效。因此,将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后整个疾病治疗和康复过程以实施全程营养管理来实现营养支持治疗疗效的最大化是当前外科营养支持治疗的新兴理念,并获得越来越多的关注。

三、外科患者全程营养管理的实施

3.1营养预康复:全程营养管理的首要任务

营养预康复是指术前给患者合理的营养支持治疗以改善机体营养状况或减轻营养不良程度,维持有效的代谢和器官、组织功能,提高患者对手术创伤的耐受性,减少或避免术后并发症,这对大手术患者尤为重要。本着“早发现、早治疗、早获益”的医学治疗理念,术前是实施营养支持治疗的最佳时期,营养预康复因此是实施全程营养管理的首要任务。由于充足的能量和蛋白质是影响营养支持治疗疗效和临床结局的重要因素,术前应给予充足的能量和蛋白质来促进合成代谢,保持机体瘦组织群。为发挥营养支持治疗的疗效,术前营养支持治疗的持续时间一般应为7-14 d,具体取决于患者的疾病以及营养不良程度。此外,对于存在心肺功能较差以及术前焦虑等术后并发症发生高危患者,营养预康复联合体能锻炼和心理干预组成的术前管理新模式将会给患者带来最大获益(图2)。

图2. 预康复主要内容和目标

3.2加速康复外科指导下的营养支持治疗:全程营养管理的关键

加速康复外科(ERAS)是根据机体代谢变化特征对围术期处理措施进行优化,旨在减少创伤和应激损害,促进机体快速康复(图3)。围手术期营养支持治疗应在ERAS理念的指导下对患者机体代谢进行调理,降低手术造成的应激性损害以及对胃肠道功能的影响,促进蛋白质合成,减少骨骼肌消耗,使机体尽可能适应应激代谢变化,从而预防和治疗分解代谢和营养不良,维持手术患者围手术期营养状况,减少术后并发症。具体措施主要包括:(1)术前避免长时间禁食;(2)围手术期有效的体液管理及血糖控制;(3)术后尽早恢复经口进食;(4)术后尽早活动;(5)对存在营养不良或营养风险患者尽早开展营养支持治疗,对不能经口进食或长时间摄入不足患者,即使未出现明显的疾病相关营养不良,也应尽早实施营养支持治疗。

图3. 加速康复外科的实施要点

3.3出院后继续营养支持治疗:全程营养管理的最后保障

ERAS的广泛开展大大缩短了住院日,使得大多外科患者的营养风险或营养不良无法在住院期间的较短时间内完全获得纠正,出院后仍然存在营养不良或营养风险,甚至较入院时的营养不良问题更为严峻。因此,应将外科患者的营养支持治疗从院内拓展至院外,患者出院后继续给予合理的营养支持治疗,以增加能量和蛋白质摄入,改善营养状况,巩固和延续住院期间的营养支持治疗疗效,这是全程营养管理的最后保障。

最近我们分别对胃癌和结直肠癌术后出院患者应用口服营养补充(ONS)开展两项独立的随机对照试验。研究结果显示,对伴有营养风险的胃癌术后出院患者,ONS能改善患者的营养状况,减少骨骼肌丢失,增强化疗耐受性,并减少疲劳和食欲下降;对伴有营养风险的结直肠癌术后出院患者,ONS能减少骨骼肌丢失,增强化疗耐受性。这两项研究结果为当前为数不多的出院后营养支持治疗提供有力的循证医学证据支持。

版权所有 © 上海冬泽特医食品有限公司    沪ICP备15006351号-1